Gesetzliche Pflegeversicherung

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Wenn man ins Pflegeheim will/muss …

1. November 2014 in Gesetzliche Pflegeversicherung, Private Pflegezusatztarife

Wer entscheidet eigentlich, ob ein stationärer Aufenthalt in einem Pflegeheim notwendig ist?

Nach einigen Recherchen lässt sich folgendes feststellen: es gibt dazu verschiedene Aussagen und Sichtweisen.

Primär ist die Pflege zu Hause zu gewährleisten. Fast jeder möchte so lange wie möglich zu Hause versorgt werden. Ist die Pflege durch die Pflegepersonen oder den Pflegedienst aus verschiedenen Gründen nicht mehr sichergestellt, kann bzw. muss der Pflegebedürftige natürlich in ein Pflegeheim verlegt werden.

Der MDK/Medicproof prüft bei der Erstbegutachtung, welche Leistungen beantragt wurden und ob diese dem Pflegebedarf entsprechen. Beispiel: hat der Pflegebedürftige einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt und Geldleistung angekreuzt, muss geprüft werden, ob ausreichend Pflegepersonen (Angehörige, Bekannte, Freunde, Nachbarn) für die Pflege zur Verfügung stehen. Sollte der MDK/Medicproof bei der Erstbegutachtung schon feststellen, dass dies nicht zutrifft, bewilligt er die Geldleistung nicht, sondern gleich die Sachleistung, damit ein Pflegedienst pflegen kommen kann. Genau so würde er auch prüfen, ob derjenige evtl. gleich in ein Heim müsste.

Wird der Pflegebedürftige nun in seiner häuslichen Umgebung gepflegt und es wird durch den Pflegebedürftigen selbst, durch die Pflegeperson oder den Pflegedienst festgestellt, dass die Pflege zu Hause nicht mehr ausreichend sichergestellt werden kann, wird die Pflegekasse informiert. Jetzt ist die Pflegekasse gefragt, zu handeln.

Der MDK prüft bei den gesetzlich Pflegepflichtversicherten erst, wenn die Pflegekasse den Auftrag erteilt. Es kann vorkommen, dass kein Auftrag erteilt wird, weil die Situation beim Pflegebedürftigen so klar ist, so dass dann der MDK in diesem Fall nicht prüfen würde. Wenn ein Auftrag durch die Pflegekasse erteilt wird, wird durch den MDK meistens nach Aktenlage geprüft, d.h. der Gutachter kommt nicht beim Pflegebedürftigen vorbei.

Vom Medicproof gab es folgende Aussage: „Die Beurteilung der Versorgungssituation bzw. eine Feststellung, dass eine häusliche Versorgung „nicht sichergestellt“ sei, fällt nicht in die Zuständigkeit von Pflegepersonen oder Pflegediensten, sondern ist ebenfalls Bestandteil des Gutachtens. Alle Informationen finden Sie in den Begutachtungsrichtlinien (unter Punkt D5.4 zur Versorgungssituation, unter D5.5 zur Erforderlichkeit vollstationärer Pflege).“ (s. Richtlinien am Ende des Beitrags)

Die privaten Versicherungsunternehmen, die Pflegezusatztarife anbieten, können den Medicproof so oft beauftragen, wie sie wollen, um Gutachten erstellen zu lassen. Der Medicproof weiß oftmals gar nicht, weswegen genau sie prüfen sollen. Das heißt: wenn im Bedingungswerk des Pflegezusatztarifes steht: „es wird in angemessenen Abständen die Pflegebedürftigkeit überprüft“, dann kann der Medicproof so oft beauftragt werden, den Pflegebedürftigen zu begutachten, wie der Leistungsprüfer das möchte.

FAZIT
Es gibt Pflegetagegeldtarife, die leisten 100% stationär in allen 3 Pflegestufen.

Beispiel: Man hat in der Pflegestufe 3 ein Tagessatz von 100 Euro (3.000 Euro monatlich) abgeschlossen. Unstrittig ist immer die Pflegestufe 3, weil die 100 Euro immer geleistet werden, egal, ob man ambulant oder stationär versorgt wird.

Wenn man allerdings in die Pflegestufen 1 oder 2 eingestuft wurde, erhält man je nach Anbieter ambulant in der Pflegestufe 1 z.B. 30%, also 30 Euro pro Tag (900 Euro monatlich) und in der Pflegestufe 2 60%, also 60 Euro pro Tag (1.800 Euro monatlich). Sollte man allerdings im Pflegeheim sein und die Pflegestufen 1 oder 2 haben, dann erhält man aus diesen Tarifen 100 Euro pro Tag (3.000 Euro monatlich). Das ist eine gute Regelung.

Die folgende Tabelle veranschaulicht den Sachverhalt noch näher:
Pflegestufe   ambulant       stationär     100% stationär   Debetsaldo
1                     900 EUR       900 EUR           3.000 EUR      2.100 EUR
2                 1 .800 EUR    1.800 EUR           3.000 EUR      1.200 EUR
3                 3.000 EUR    3.000 EUR           3.000 EUR                0 EUR

Gut geregelt ist, wenn das Bedingungswerk vorsieht: „wir leisten 100% stationär in allen 3 Pflegestufen“.

Leider machen einige Tarife hier Einschränkungen. Wenn es z.B. so ähnlich formuliert ist wie: „Voraussetzung dafür ist, dass die vollstationäre Pflege durch den Medizinischen Dienst der deutschen Pflegepflichtversicherung empfohlen und von der versicherten Person in Anspruch genommen wird.“
oder
„Für vollstationäre Pflege werden 100% des vereinbarten Pflegetagegeldes gezahlt, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.“
oder
„Wählt die versicherte Person vollstationäre Pflege, obwohl diese nicht erforderlich ist, wird das vereinbarte Pflegetagegeld gemäß Ziffer II.1.2 gezahlt. Maßgebend für die Frage, ob die vollstationäre Pflege erforderlich ist oder nicht, ist die Feststellung im Gutachten der Pflegepflichtversicherung.“

Da es anscheinend keine vollkommen einheitliche Regelung im gesetzlichen Bereich gibt, kann man genau derjenige sein, bei dem kein Gutachten erstellt wird und dieses nicht erstellte Gutachten kann auch nicht beim Versicherer einreicht werden. Das heißt, man bekommt lediglich die ambulanten Leistungen in den Pflegestufen 1 und 2 (30 oder 60 Euro) und nicht die 100 Euro (s. Tabelle oben, Spalte Debetsaldo).

Für die Maklerhaftung ist das ein wichtiger Aspekt, sich diese Formulierungen genau anzuschauen.
____________
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches Stand 08_2013

D 5.4 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?

Festgestellte Defizite in der häuslichen Pflege von mindestens erheblich Pflegebedürftigen – auch bei professioneller Pflege – sind hier darzustellen (vgl. Punkt D 4.0 / IV. „Begutachtungs- bzw. Bewertungsschritte“).

Der Gutachter hat sich zu orientieren
• an der Situation des Pflegebedürftigen,
• an den Belastungen und der Belastbarkeit der Pflegeperson,
• am sozialen Umfeld der konkreten Pflegesituation,
• an der Wohnsituation einschließlich möglicher Wohnumfeldverbesserungen des Antragstellers.

Der Gutachter muss sich darüber im Klaren sein, dass die Feststellung einer nicht sichergestellten Pflege tiefgreifend in familiäre Strukturen eingreifen kann. Grundsätzlich hat die häusliche Pflege Vorrang vor stationärer Pflege. Der Vorrang häuslicher Pflege hat dort seine Grenzen, wo, bedingt durch die familiären und sozialen Verhältnisse, eine angemessene Versorgung und Betreuung im häuslichen Bereich nicht sichergestellt ist.

Wird festgestellt, dass die häusliche Pflege auch bei Realisierung der im Gutachten (Punkt 6 „Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan“ und Punkt 7 „Erläuterungen für die Pflegekasse“) gegebenen Empfehlungen nicht in geeigneter Weise sichergestellt werden kann, so ist zu empfehlen, dass – bei Laienpflege – ggf. professionelle häusliche Pflege in Anspruch genommen wird.

Hierbei kommen entweder die kombinierte Geld- und Sachleistung oder die alleinige Sachleistung in Betracht oder wenn auch dies nicht ausreicht teilstationäre oder vollstationäre Pflege. Wird vollstationäre Pflege empfohlen ist die Erforderlichkeit unter Punkt 5.5 „Ist vollstationäre Pflege erforderlich?“ im Formulargutachten zu begründen.

Da derartige Empfehlungen auch weit reichende Konsequenzen für den Pflegebedürftigen in Form des Entzugs der gewohnten Geldleistung und für die Pflegeperson in Form versagter Rentenversicherungsansprüche haben können, ist mit solchen Vorschlägen behutsam umzugehen.

Sofern eine akute Gefahrensituation abzuwenden ist, muss der Gutachter selbst unmittelbar Kontakt, z. B. mit behandelnden Ärzten, Pflegediensten, Sozialdienst oder Gesundheitsamt, aufnehmen. Die Umsetzung der weiter gehenden Empfehlungen des Gutachters liegt in der Verantwortung der Pflegekasse.

D 5.5 Ist vollstationäre Pflege erforderlich?
Die Erforderlichkeit ist generell zu prüfen und zu begründen, wenn mindestens erhebliche Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei Pflegebedürftigen, bei denen die Notwendigkeit der vollstationären Pflege bereits in einem Vorgutachten festgestellt wurde ist die Frage mit „ja“ zu beantworten. Eine Begründung ist nicht erforderlich.

Liegen Hinweise vor, dass eine Rückkehr in die häusliche Umgebung möglich ist, sind diese zu benennen. Bei einem Antrag auf ambulante Pflegeleistungen und sichergestellter häuslicher Pflege (siehe Punkt D 5.4 „Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?“) ist die Frage mit „nein“ zu beantworten. In diesem Fall ist eine Begründung nicht erforderlich. Bei Versicherten, die bereits vor dem 01.04.1996 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebten, wird die Notwendigkeit der vollstationären Pflege unterstellt. Liegt Schwerstpflegebedürftigkeit (Stufe III) vor, wird die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen der Art, Häufigkeit und des zeitlichen Umfangs des Hilfebedarfs gleichfalls unterstellt.

Vollstationäre Pflege kann insbesondere erforderlich sein bei
• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung von Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Selbst- oder Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen und durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.

Das Kriterium des Fehlens einer Pflegeperson bzw. der fehlenden Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen sollte erst dann als erfüllt betrachtet werden, nachdem der Antragsteller auf die Möglichkeit zur Sicherstellung der häuslichen Pflege, Pflegesachleistung, teilstationäre Pflege oder Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen zu können, hingewiesen wurde.

Eine Überforderung von Pflegepersonen entsteht aus unterschiedlichen Gründen, wie z. B.:
• Die Pflegepersonen sind selbst betagt oder gesundheitlich beeinträchtigt.
• Die Entfernung zwischen dem Wohn- und Pflegeort ist zu groß.
• Die psychische Belastung, die durch eine Pflegesituation entsteht, wird individuell unterschiedlich verarbeitet. So kann bereits bei geringem Pflegeaufwand eine Überforderungssituation entstehen.

Droht ein pflegerisches Defizit durch Überforderung der Pflegeperson, so gilt das Kriterium als erfüllt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine absehbar zeitlich befristete Überforderungssituation der Pflegeperson unter Umständen durch Kurzzeitpflege oder teilstationäre Pflege des Pflegebedürftigen behoben werden kann.

Soziale Isolation kann Verwahrlosungstendenzen begünstigen. Anzeichen dafür können u. a. sein
• die Vernachlässigung der Körperpflege,
• unregelmäßige und nicht ausreichende Einnahme von Mahlzeiten,
• die Vernachlässigung des Haushaltes.
Diese Situation kann auftreten, obgleich die Durchführung der hierfür notwendigen Verrichtungen vom körperlichen Funktionszustand her möglich wäre.

Eine Selbstgefährdung kann vorliegen, wenn der Betroffene nicht oder nicht rechtzeitig im Falle des eintretenden akuten Hilfebedarfs Hilfe herbeiholen kann. Eine Selbstgefährdung kann auch dann vorliegen, wenn der Betroffene hochgradig verwirrt oder antriebsarm ist, den Realitätsbezug verloren hat, schwer depressiv ist oder Suizidtendenzen vorliegen. Selbstgefährdung kann mit Fremdgefährdung einhergehen. Insbesondere liegt Fremdgefährdung vor, wenn der Antragsteller die Übersicht im Umgang mit Strom, Gas und Wasser verloren hat. Für solche Gefährdungen müssen konkrete Hinweise vorliegen.

Räumliche Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die ein wesentliches Hindernis für die häusliche Pflege darstellen können, sind z. B. die Lage von Toilette und Bad außerhalb der Wohnung, die fehlende Rollstuhlgängigkeit der Wohnung (z. B. infolge zu schmaler Türen von Küche, Bad und WC). Liegt eine entsprechende Situation vor, sollte zunächst geprüft werden, ob durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen häuslichen Wohnumfeldes die wesentlichen Hindernisse für die ambulante Pflege zu beseitigen sind und damit vollstationäre Pflege vermeidbar ist.

2. Pflegestärkungsgesetz

1. November 2014 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Das zweite Pflegestärkungsgesetz
Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz soll noch in dieser Wahlperiode der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt werden. Die bisherige Unterscheidung zwischen Pflegebedürftigen mit körperlichen Einschränkungen und Demenzkranken soll dadurch wegfallen. Im Zentrum steht der individuelle Unterstützungsbedarf jedes Einzelnen. Dadurch wird die Pflegeversicherung auf eine neue Grundlage gestellt.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz werden die Beiträge zur Pflegeversicherung nochmals um 0,2 Prozentpunkte angehoben. Durch diese beiden Beitragssatzerhöhungen aus dem 1. und dem 2. Pflegestärkungsgesetz stehen insgesamt fast fünf Milliarden Euro mehr für Verbesserungen der Pflegeleistungen zur Verfügung. Die Leistungen der Pflegeversicherung können dadurch um etwa 20 Prozent ausgeweitet werden.

Quelle: http://www.bmg.bund.de/pflege/pflegestaerkungsgesetze/pflegestaerkungsgesetz-ii.html, veröffentlicht am:18.06.2014

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff & neues Begutachtungsverfahren
Das 1. Pflegestärkungsgesetz war schon der Vorbote, damit jetzt im 2. Schritt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt werden kann. Die individuelle Situation des Pflegebedürftigen und deren Angehörigen soll mehr berücksichtigt werden und die Unterschiede zwischen körperlichen, geistigen und psychischen Einschränkungen im täglichen Leben sollen schwinden.

Es wird also ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff installiert und es soll damit auch ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt werden.

Fünf Pflegegrade, die der individuellen Pflegebedürftigkeit besser gerecht werden
Statt 3 Pflegestufen soll es künftig 5 Pflegegrade geben. Eine geringe Beeinträchtigung wäre dann Pflegegrad 1 bis hin zur schwersten Beeinträchtigung = Pflegegrad 5. Hierbei spielt eine Rolle, was jemand noch alleine kann bzw. wo derjenige Unterstützung benötigt.

Irgendwie ist das nicht neu. Es wurde bisher auch kein Unterschied gemacht, ob jemand körperliche oder geistige Einschränkungen hatte. Auch ein Demenzkranker konnte bzw. kann in Pflegestufen eingestuft werden, weil er Hilfe bei den täglichen Verrichtungen bedarf. In diesen Fällen geht es dann mehr um die Anleitung zur Pflege als um die umfassende Hilfe.

Was vielleicht etwas fairer wird, ist die Erhöhung von 3 auf 5 Stufen/Grade. Wie oft befinden sich die Pflegebedürftigen „zwischen“ den Stufen, wo alle gern schon z.B. die Pflegestufe 1,5 gehabt hätten. Die Hürde zwischen den einzelnen Pflegestufen ist einfach zu groß.

Die Einstufung wird jetzt auch nicht mehr nach der zeitlichen Komponente untersucht, sondern nach Punkten. Diese sollen abbilden, in wie weit die Selbständigkeit der Person eingeschränkt ist. Es werden Aktivitäten in sechs pflegerelevanten Bereichen untersucht.

Jeder, der sich in den letzten Jahren mit den Tarifen der Pflegerentenanbieter beschäftigt hat, denkt unwillkürlich sofort an die ADLs (Activities of Daily Living / Aktivitäten des täglichen Lebens). Hoffentlich wird sich nicht zu sehr daran orientiert.

Die folgenden 2 Beispiele aus den Versicherungsbedingungen der Pflegerenten sollen die Befürchtung etwas verdeutlichen:
Der Pflegepunkt „Fortbewegen im Zimmer“ beinhaltet folgendes:
„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls, die Unterstützung einer anderen Person benötigt, um sich an ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort auf ebener Oberfläche von Zimmer zu Zimmer fortzubewegen.“

Was bedeutet eigentlich „auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls“? Solange man die Gehhilfen, wie z.B. einen Rollator etc. oder den Rollstuhl noch selbst benutzen kann und keine Hilfe dabei benötigt, erhält man diesen Punkt nicht. Man kann sich vielleicht vorstellen, dass man in der ersten Phase der Pflegebedürftigkeit noch relativ lange ohne Hilfe klar kommt. Bei der gesetzlichen Pflegeeinstufung spielt das bisher keine Rolle. Hier wird der Pflegebedarf festgestellt und hinterher eine Empfehlung für Hilfsmittel ausgesprochen, um sich den Alltag erleichtern zu können.

Beim Punkt „Waschen“ sieht es auch nicht anders aus:
„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift, sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person so waschen kann, dass ein akzeptables Maß an Körperhygiene gewahrt bleibt.“

Hier ist auf die Formulierung zu achten: „auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift“, das ist so ähnlich formuliert wie bei „Fortbewegen im Zimmer“. Und „ein akzeptables Maß“ ist wohl immer eine Auslegungssache des Versicherungsunternehmens.

Damit mit der Einführung des 2. Pflegestärkungsgesetzes alles reibungslos klappt, wird das neue Begutachtungssystem vorher erprobt. Es wird 2 Modellprojekte geben, die durch den GKV-Spitzenverband koordiniert werden.

Mit der Umsetzung der Modellprojekte wurde bereits begonnen: zunächst werden die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung auf die neuen Regeln geschult. Anschließend werden insgesamt 4.000 Pflegebedürftige in ganz Deutschland, Erwachsene und Kinder, zu Hause und in Pflegeheimen begutachtet – und zwar nach den geltenden und den künftigen Regeln. Parallel wird durch Pflegekräfte begleitet und erfasst, welche konkreten Leistungen in Pflegeheimen mit welchem Zeitaufwand erbracht werden. Die Ergebnisse der beiden Studien werden Anfang 2015 vorliegen und können dann im Gesetzgebungsprozess zur Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs berücksichtigt werden.

Es sollte sichergestellt werden, dass die bereits eingestuften Pflegebedürftigen demnächst die richtige Einstufung in die neuen Pflegegrade erhalten, was hoffentlich kein allzu großes Chaos verursacht.

FAZIT
Die Änderungen in 2015 wird keiner groß merken. Ab 2017 werden die neuen Pflegegrade eingeführt, die Einstufungen vorgenommen, die Umstufungen von bereits bestehenden Stufen auf die neuen Grade müssen erfolgen.

UND: Wie werden die privaten Versicherungsunter nehmen reagieren, die jetzt schon Pflegezusatztarife anbieten bzw. werden sich neue VUs mit neuen Tarifen auf den Markt wagen? Wie werden diese Tarife aussehen? Und vor allem, wie werden sie kalkuliert sein? Muss man sich auf weitere noch höhere Beiträge einstellen?

Auf jeden Fall sollte heute schon bei der Kundenberatung und der Bedarfsermittlung darauf geachtet werden, Tarife zu vermitteln, die eine Anpassung der Tarife bei Änderung des SGB XI vorsehen, z.B. HALLESCHE, Württembergische, Allianz, Münchener Verein, Mannheimer (hier beim Pflegekostentarif).

1. Pflegestärkungsgesetz

1. November 2014 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Quelle: http://www.bmg.bund.de/pflege/pflegestaerkungsgesetze/pflegestaerkungsgesetz-i.html vom 11.07.2014

Das erste Pflegestärkungsgesetz
1995 wurde das Pflegeversicherungsgesetz SGB XI eingeführt. Bis 2008, also 13 Jahre lang, gab es keine Änderungen oder Anpassungen des Pflegeversicherungsgesetzes. Erst mit der Pflegereform 2008 und dem Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) 2013 kam Bewegung in das Ganze. Nun kommen noch die beiden Pflegestärkungsgesetze heraus: das erste Pflegestärkungsgesetzt zum 01. Januar 2015 und das zweite Pflegestärkungsgesetz 1 Jahr später zum 01.01.2016.

Durch die Pflegestärkungsgesetze werden die Beiträge für die Pflegeversicherung in zwei Schritten um insgesamt 0,5 Beitragssatzpunkte angehoben. Dadurch stehen fünf Milliarden Euro mehr pro Jahr für Verbesserungen der Pflegeleistungen zur Verfügung. 1,2 Milliarden Euro fließen in einen Pflegevorsorgefonds. Insgesamt können die Leistungen aus der Pflegeversicherung um 20 Prozent erhöht werden.

Welche Veränderungen wird es im 1. Pflegestärkungsgesetz geben?
Die Leistungen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollen ausgeweitet und die Zahl der zusätzlichen Betreuungskräfte in stationären Pflegeeinrichtungen erhöht werden. Zudem soll ein Pflegevorsorgefonds eingerichtet werden.

Wie genau sehen die Leistungsverbesserungen aus?
Welche Leistungsbeträge der Pflegeversicherung werden erhöht?
Alle Leistungsentgelte werden um 4 % angehoben, um die Preisentwicklung über den gesetzlich vorgegebenen Zeitraum der letzten 3 Jahre zu berücksichtigen.

Tabelle_Pflegeleistungen_ab_1._Januar_2015_Stand_BT

Was verbessert sich für die Pflege zu Hause?
Die Leistungen der Verhinderungs- und Kurzzeitpflege können in Zukunft besser miteinander kombiniert werden. Statt bisher 4 Wochen sind bis zu 8 Wochen Kurzzeitpflege pro Jahr möglich, die Pflegekasse übernimmt dafür künftig bis zu 3.224 Euro, bisher bis zu 3.100 Euro.

Für die Verhinderungspflege gilt folgendes: Wenn der pflegende Angehörige krank ist oder eine Auszeit braucht, wird eine Pflegekraft oder Vertretung benötigt. Hier soll künftig unter entsprechender Anrechnung auf den Anspruch auf Kurzzeitpflege bis zu 6 Wochen in Anspruch genommen werden können statt bisher bis zu 4. Die Leistung wird von bis zu 1.550 Euro auf bis zu 2.418 Euro jährlich erhöht.

Die Leistungen für Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege) werden ausgebaut.
Wer ambulante Sachleistungen und/oder Pflegegeld bekommt, kann die Tages- und Nachtpflege daneben ohne Anrechnung voll in Anspruch nehmen. Beispiel: Bisher gab es für die Kombination von Tagespflege und ambulanten Pflegesachleistungen in Pflegestufe III bis zu 2.325 Euro. Nun sollen hierfür bis zu 3.224 Euro monatlich zur Verfügung stehen. Auch Demenzkranke profitieren erstmals von dieser Leistung.

Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote werden gestärkt.
Die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden ausgebaut und auf alle Pflegebedürftigen ausgedehnt. Demenzkranke bekommen schon heute bis zu 100 oder 200 Euro/Monat (ab 1.1.2015: bis zu 104 oder 208 Euro/Monat). Künftig werden auch bei rein körperlicher Beeinträchtigung 104 Euro pro Monat von der Pflegekasse erstattet. Damit können Leistungen von Kurzzeit- und Verhinderungspflege, Tages- und Nachtpflege und Betreuungsleistungen durch ambulante Pflegedienste oder nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Angebote finanziert werden. Es können aber auch anerkannte Haushalts- und Serviceangebote oder Alltagsbegleiter finanziert werden, die bei der hauswirtschaftlichen Versorgung und der Bewältigung sonstiger Alltagsanforderungen im Haushalt helfen. Das können auch Pflegebegleiter der Angehörigen sein, die bei der Organisation und Bewältigung des Pflegealltags helfen. Und auch die Aufwandsentschädigung für einen, nach Landesrecht anerkannten ehrenamtlichen Helfer, kann damit bezahlt werden, der zum Beispiel beim Gang auf den Friedhof begleitet oder beim Behördengang unterstützt. Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote können künftig auch anstelle eines Teils der Pflegesachleistung in Anspruch genommen werden (neue „Umwidmungsmöglichkeit“ in Höhe von bis zu 50 Prozent des jeweiligen ambulanten Pflegesachleistungsbetrags).

Die Zuschüsse für Umbaumaßnahmen und Pflegehilfsmittel werden erhöht.
Hier werden die Zuschüsse deutlich gesteigert: von bisher bis zu 2.557 Euro auf bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme. Leben mehrere Pflegebedürftige gemeinsam in einer Wohnung, können sie statt bis zu 10.228 Euro jetzt bis zu 16.000 Euro pro Maßnahme erhalten. Das ist eine gute Sache, da die Umbaumaßnahmen natürlich immer ein hoher Kostenaufwand ist.

Die Zuschüsse zu den im Alltag verbrauchten Pflegehilfsmitteln werden von bis zu 31 Euro auf bis zu 40 Euro im Monat angehoben. Das reicht vorn und hinten nicht aus. Ein Paket Inkontinenz-Windeln (56 Stück) kostet 72 Euro. Wenn man bedenkt, dass man „nur“ 3 Stück am Tag benötigt, braucht man im Monat also mindestens 90 Stück, das heißt 1,5 Pakete und dann ist man mal eben schnell bei 108 Euro pro Monat. Ein Paket Krankenunterlagen 60×90 (Betteinlagen) (50 Stück) kostet 34,90 Euro. Diese braucht man meist zusätzlich. Hier muss nach wie vor einiges selbst dazu gezahlt werden.

Was wird zur Unterstützung der pflegenden Angehörigen getan?
An den pflegenden Angehörigen wird auch gedacht. Immerhin wird viel Geld gespart, weil die Geldleistungen, die der Pflegebedürftige für die Laienpflege erhält, die geringsten Leistungen sind, die von den Pflegekassen ausgekehrt werden. Nicht auszudenken, was mit der Beitragshöhe und den Leistungen passieren würde, würden weniger Angehörige pflegen.

Wie oben schon ausgeführt werden die Kurzzeit-, Verhinderungs- und Tages- und Nachtpflege ausgebaut und können besser miteinander kombiniert werden. Mehr zusätzliche niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote stehen zur Verfügung und die Zuschüsse für nötige Umbaumaßnahmen und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel steigen.

Die Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf soll verbessert werden. Wer kurzfristig die Pflege eines Angehörigen organisieren muss, etwa nach einem Schlaganfall, kann künftig eine Lohnersatzleistung für eine bis zu zehntägige Auszeit vom Beruf erhalten, vergleichbar dem Kinderkrankengeld. Durch das erste Pflegestärkungsgesetz werden zur Finanzierung dieser Leistung 100 Millionen Euro zur Verfügung gestellt. Die Lohnersatzleistung soll in einem separaten Gesetz geregelt werden, das ebenfalls am 1.1.2015 in Kraft treten soll.

Was verbessert sich in den stationären Pflegeeinrichtungen?
Die Zahl der zusätzlichen Betreuungskräfte soll sich von bisher rund 25.000 auf bis zu 45.000 Betreuungskräften erhöhen. Diese ergänzenden Betreuungsangebote sollen jetzt nicht nur den Demenzkranken wie bisher sondern allen Pflegebedürftigen zur Verfügung stehen. Das soll den Pflegealltag in den voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen verbessern. Auch von den Entgeltsteigerungen sollen die Pflegebedürftigen in Pflegeeinrichtungen profitieren.

Es ist von Betreuungskräften die Rede. Sind das Fachkräfte oder extra dafür ausgebildetes Personal? Falls es Fachkräfte sein sollten: woher sollen diese kommen? Wir haben jetzt schon massiven Fachkräftemangel.

Wie werden neue Wohnformen unterstützt?
Der Wohngruppenzuschlag, den Pflegebedürftige aus der Pflegeversicherung erhalten, wenn sie eine Pflegekraft in einer ambulant betreuten Wohngruppe mit mindestens drei Pflegebedürftigen beschäftigen, wird künftig auf 205 Euro pro Monat erhöht. Außerdem gibt es eine Anschubfinanzierung (bis zu 2.500 Euro je Pflegebedürftigen, maximal 10.000 Euro insgesamt je Wohngruppe) für die Gründung einer ambulant betreuten Pflege-Wohngruppe, die künftig einfacher in Anspruch genommen werden kann. Diese Leistungen stehen künftig auch Personen in der so genannten Pflegestufe 0 (insbesondere Demenzkranke) zur Verfügung. Auch der Zuschuss für Umbaumaßnahmen wird deutlich aufgestockt, Wohngruppen können künftig bis zu 16.000 Euro erhalten. Das hilft auch den neuen Wohnformen.

Was verbessert sich für Demenzkranke?
Der Leistungsanspruch von demenziell Erkrankten wird deutlich erweitert. Menschen, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind und deren Pflegebedarf unterhalb der Pflegestufe I liegt (sogenannte Pflegestufe 0), hatten bisher nur einen eingeschränkten Leistungsanspruch. Dieser wird jetzt erweitert: sie erhalten auch Leistungen der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege und den Zuschlag für Mitglieder ambulant betreuter Wohngruppen sowie wird ihnen ermöglicht, die Anschubfinanzierung für ambulant betreute Wohngruppen zu bekommen.

Was verbessert sich für körperlich beeinträchtigte Pflegebedürftige (z. B. nach einem Schlaganfall)?
Vorwiegend körperlich beeinträchtigte Pflegebedürftige erhalten einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Bislang hatten nur Menschen mit einer auf Dauer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (also insbesondere an Demenz Erkrankte) einen Anspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI.

Pflegebedürftige, die stärker körperlich eingeschränkt sind – z. B. nach einem Schlaganfall – erhalten nun ebenfalls einen Anspruch auf entsprechende Leistungen: es werden die Kosten bis zur Höhe von 104 Euro monatlich bzw. 1.248 Euro pro Jahr erstattet.

Wozu dient der Pflegevorsorgefonds?
Mit dem Pflegevorsorgefonds sollen mögliche Beitragssteigerungen in der Zukunft abgefedert werden.

Pflege stärken heißt für auch, Pflege nachhaltig zu sichern. Um die Beitragsbelastung künftiger Generationen und der jetzt jüngeren Menschen in den Jahren zu begrenzen, in denen die geburtenstarken Jahrgänge ins „Pflegealter“ kommen, wird ein Pflegevorsorgefonds in Form eines Sondervermögens gebildet, der von der Bundesbank verwaltet wird. In diesen Fonds werden ab 2015 jährlich die Einnahmen aus 0,1 Beitragssatzpunkten (derzeit rd. 1,2 Mrd. Euro) eingezahlt. Ab dem Jahr 2035 kann dann jährlich über einen Zeitraum von mindestens 20 Jahren jeweils bis zu einem Zwanzigstel des angesammelten Kapitals an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung abgeführt werden, um so übermäßige Beitragssatzsteigerungen abzufedern.

Wie werden die Leistungsverbesserungen finanziert?
2015 wird der Beitragssatz in einem ersten Schritt um 0,3 Prozentpunkte auf 2,35 Prozent und 2,6 Prozent für Kinderlose steigen. Die vorgesehenen Leistungsverbesserungen werden mit den Einnahmen aus 0,2 Prozentpunkten (2,4 Milliarden Euro jährlich) finanziert. Davon fließen 1,4 Milliarden Euro in Verbesserungen für die Pflege zu Hause. 1 Milliarde Euro stehen für Verbesserungen in Pflegeheimen zur Verfügung. 1,2 Milliarden Euro pro Jahr fließen in einen Pflegevorsorgefonds. Dadurch sollen mögliche Beitragssteigerungen abgefedert werden, wenn ab 2034 die geburtenstarken Jahrgänge ins Pflegealter kommen.

Pflege durch Angehörige

14. August 2014 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Veröffentlichung des Artikels beim „Versicherungsbote“:

www.versicherungsbote.de/id/4801340/Pflege-Angehoerige-Belastung-Pflegezusatzversicherung

Pflege – Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat am 30.07.2014 die Ergebnisse einer Versichertenbefragung veröffentlicht. Darin wurden die Teilnehmer u.a. auch zum Thema Pflege von Angehörigen befragt. Rund jeder sechste Befragte pflegt derzeit einen Angehörigen. Etwa 70 Prozent von ihnen empfanden ihre aufopferungsvolle Tätigkeit als seelisch belastend.

In Deutschland sind viele Menschen bei den ganz normalen täglichen Verrichtungen im Haushalt und bei der Körperpflege hilfebedürftig. Dies trifft zwar in der Mehrheit auf Ältere zu, doch auch junge Menschen können durch Unfall oder Krankheit auf Hilfe angewiesen sein. Tritt eine solche Situation ein, übernehmen oft Angehörige die Versorgung des Betroffenen. Sie sehen es als ihre Pflicht an, das Familienmitglied nicht allein zu lassen und scheuen sich davor, die Versorgung des Pflegebedürftigen in fremde Hände zu geben. Dabei geraten sie nicht selten in einen Gewissenskonflikt: Selbst berufstätig, mit eigenem Familien- und Sozialleben, erreichen Kinder oder Enkel schnell die seelische und körperliche Belastungsgrenze in der Pflege ihres Angehörigen. Es ist gar nicht so selten, dass sich über die Zeit zwischen Eltern und Kindern eine gewisse Spannung aufbaut, die beide Seiten psychisch sehr belastet.

Pflege – seelische und körperliche Belastung

Was nicht zu unterschätzen ist – außer den psychischen Belastungen – sind die fast noch häufiger anzutreffenden körperlichen Beschwerden der pflegenden Angehörigen. Die Hälfte der Befragten gaben starke bzw. sehr starke physische Belastungen an. Das ist auch nachvollziehbar, denn einen Menschen zu pflegen kann sehr anstrengend sein. Und ein Angehöriger ist ja selten ein ausgebildeter Altenpfleger oder eine examinierte Krankenschwester, die natürlich in ihrer Ausbildung den Umgang mit kranken und pflegebedürftigen Menschen lernen, z.B. das Lagern des Patienten (und vor allem rückenschonend für einen selbst), wie wäscht und windelt man den Pflegebedürftigen.

Wie kann der Angehörige diese verantwortungsvolle Aufgabe gut übernehmen? In den Pflegestützpunkten, die seit Jahren in den Kommunen eingerichtet wurden und weiterhin werden, werden z.B. Kurse angeboten, in denen Angehörige den professionellen Umgang mit dem Pflegebedürftigen lernen können. Die Kosten für diese Kurse übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung.

50 Prozent der befragten Bürgerinnen und Bürger, die ihre Angehörigen pflegen, wenden sich bei Problemen und Fragen an ihren Hausarzt oder sprechen mit ihnen nahestehenden Personen.

Welche Unterstützung benötigen Angehörige besonders?

Welche Art von Unterstützung ist denn laut der Umfrage für pflegende Angehörige besonders wichtig?

  • es mangelt an professionellen und finanziellen Hilfen
  • Entlastung durch professionelle Pflegedienste
  • ¼ bräuchten mehr Geld für die Pflege bzw. fordern eine finanzielle Vergütung ihrer Leistungen
  • wichtig wäre mehr Beratung rund um das Thema
  • einige hielten bei der Pflege einen stärkeren Beitrag anderer Familienmitglieder bzw. Bekannter für wünschenswert
  • mehr Entlastung im Haushalt
  • pflegende Angehörige wünschen sich mehr freie, auch geregelte Zeiten zur Erholung
  • berufsbedingte Defizite sind auch ein Thema, z.B. wegen mangelnder Flexibilität des Arbeitgebers
  • 5 Prozent der Umfrageteilnehmer konstatieren, dass das Engagement von pflegenden Angehörigen mehr Anerkennung erfahren müsste

Es gibt Hilfe. Hilfe, die keineswegs bedeutet, dass man den geliebten Menschen „im Stich lässt“, „abschiebt“ oder dass man „egoistisch“ handelt. Im Gegenteil: Organisierte Pflege durch externe Fachkräfte unterstützt maßgeblich ein ausgeglichenes Zusammenleben der Betroffenen. Denn man sollte nicht vergessen: Die durchschnittliche Pflegedauer bei älteren Menschen liegt bei rund 8 Jahren. Hilfe in Anspruch zu nehmen bedeutet also: mehr Harmonie in der Beziehung zum Pflegebedürftigen und Entlastung bei oft körperlich und seelisch anstrengenden Tätigkeiten.

Daher ist es gut zu wissen, an wen man sich wenden und in welchem Umfang man Unterstützung in Anspruch nehmen kann. So können alle Menschen, die gesetzlich und privat pflegeversichert sind, einen Antrag auf verschiedene Leistungen stellen. Eine dieser Leistung könnte zum Beispiel sein, dass ein Pflegedienst nach Hause kommt, um dem älteren Menschen bei der Körperpflege zu helfen. Doch viele wissen gar nicht so genau von dieser Möglichkeit oder wo man welchen Antrag einreichen muss und haben Hemmungen davor, bei der Pflegekasse anzurufen und nachzufragen.

Fazit: Professionelle Hilfe in der Pflege wird benötigt

Die oben angesprochenen Punkte zeigen, dass wenn man pflegebedürftig wird, man sich um vieles kümmern muss und man auch – doch meistens – professionelle Hilfe benötigt. Die gesetzliche Pflegeversicherung wird ja im Volksmund gern als „Teilkaskoversicherung“ bezeichnet. Das sagt schon ganz gut aus, dass die finanzielle Unterstützung, die aus der gesetzlichen Pflegeversicherung kommt, leider nicht ausreicht, um Pflegebedürftige ausreichend und gut versorgen zu können.

Man sollte rechtzeitig finanziell für eine evtl. Pflegebedürftigkeit vorsorgen, z.B. mit einer privaten Pflegezusatzversicherung. Bei diesen Tarifen kann man die monetäre Lücke absichern und hat es dadurch im Alter leichter, sich einfach „Pflege dazuzukaufen“. Die Angehörigen werden es einem danken!

Antworten zum SGB XI

5. April 2014 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Bekomme ich auch eine Pflegestufe, wenn ich meinen Haushalt nicht mehr allein führen kann?

Um eine Pflegestufe zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Es reicht definitiv nicht aus, wenn man nicht mehr einkaufen kann und seine Fenster nicht mehr allein putzen kann. Das Hauptaugenmerk liegt im Bereich der Grundpflegetätigkeiten, wo der Pflegebedarf am größten sein muss.

Für die Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit) muss mindestens 1 x täglich für 2 Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mehr als 45 min. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 1,5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Für die Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Zeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 2 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 3 Std. im Tagesdurchschnitt.

Bei der Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) ist der Bedarf ist so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf Tag und Nacht anfällt. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 4 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Dann gibt es noch den Härtefall. Hier gibt es einen außergewöhnlichen Bedarf rund um die Uhr, z.B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium. Die Grundpflegetätigkeiten umfassen mindestens 7 Std. pro Tag, davon entfallen 2 Std. pro Nacht. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Wie funktioniert die Beantragung einer Pflegestufe?

Die Einstufung wird schriftlich per Antragsformular bei der Pflegekasse (entspricht in der Regel der Krankenkasse) beantragt, am besten per Einschreiben oder Einwurf-Einschreiben. Es sollte auf jeden Fall sichergestellt werden, dass der Antrag auch wirklich bei der Pflegekasse eingegangen ist. Die Bearbeitungsfrist beträgt seit der letzten Pflegereform in 2008 fünf Wochen.
Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatkranken- und Pflegeversicherten kommt der Medic Proof. Der Gutachter meldet sich in der Regel schriftlich an. Die Angehörigen, die Pflegepersonen, der Pflegedienst sollten über den Termin informiert werden, damit sie beim Gutachtertermin mit anwesend sein können.

Der MDK-Termin findet in der häuslichen Pflegeumgebung statt. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit Untersuchungen festgestellt. Der MDK erstellt ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft ihre Entscheidung auf Pflegeleistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Der Pflegebedürftige soll mitwirken und unterstützen. Er ist im Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten auf jeden Fall eigene Angaben gemacht werden, wie z.B. Informationen über den Gesundheitszustand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen, Medikation. Wenn Krankenhausberichte vorhanden sind, sollten diese auch mit vorgelegt werden.

Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus, muss innerhalb einer Woche die Untersuchung im Krankenhaus stattfinden.

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Pflegereform 2008 – ein Rückblick

24. Dezember 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

13 Jahre, nachdem 1995 die gesetzliche Pflegeversicherung eingeführt wurde, befand der Gesetzgeber, dass eine Überarbeitung bzw. Erweiterung des SGB XI notwendig sei. Am 01.07.2008 ist daher das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz in Kraft getreten.

Welche Punkte wurden damals verabschiedet und wie wurden sie umgesetzt?

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung, 16. Legislaturperiode, 30. Juni 2009

„Sachleistungsbeträge und Pflegegeld sind ab Juli 2008 erhöht worden. Besonders erfreulich ist, dass vor allem Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz – also insbesondere demenzkranke Menschen – von den Neuerungen der Pflegereform profitieren. Für sie steht jetzt monatlich ein zusätzlicher Leistungsbetrag von bis zu 200 Euro (in häuslicher Betreuung) zur Verfügung. Diese Leistungen erhalten erstmals auch Personen der so genannten Pflegestufe 0. Inzwischen nehmen rund ein Drittel mehr Menschen diese Leistung in Anspruch als vor der Reform.“

 

Erstmals seit der Einführung der Pflegeversicherung 1995 erhöhten sich damit die Beträge für Sachleistungen sowie das Pflegegeld. Die Erhöhung erfolgte in den Jahresabständen 2008 und noch einmal 2010 und 2012, doch auch weiterhin gilt: die gesetzliche Pflegeversicherung ist keine Vollabsicherung und kann nur einen Teil der Pflegekosten abdecken. Die minimale Anhebung der Sätze war daher überfällig. 13 Jahre lang blieben Inflationsrate, steigende Löhne und erhöhte Lebenshaltungskosten in den Berechnungen unberücksichtigt.

 

Ebenfalls neu ist, dass nun auch Demenzkranke ohne körperliche Gebrechen die Möglichkeit haben, gemäß eines Fragenkatalogs eine „eingeschränkte Alltagskompetenz“ bescheinigt zu bekommen. Auch wenn die Unterstützung lediglich 100 bis 200 Euro im Monat beträgt, ist dies ein wichtiger Schritt, um das Thema „Demenz“ auf die Agenda zu setzen und in den Fokus zu rücken. Daneben gilt natürlich weiterhin, dass jeder Demenzkranke – je nach Einzelfall – eine Pflegestufe erhalten kann.

 

„Ein zentrales Anliegen der Pflegereform ist eine bessere Vernetzung und Verzahnung von wohnortnahen Leistungsangeboten und deren Ausrichtung auf die individuelle Bedarfslage. Es geht darum, den oft überforderten Betroffenen und ihren Familien zu helfen, sich in der für sie neuen und zum Teil – etwa nach einem Krankenhausaufenthalt – unvermittelt auftretenden Pflegesituation besser zurecht zu finden.

Die Pflegereform sieht hierzu vor allem die Schaffung von Pflegestützpunkten vor, die als Anlaufstellen vor Ort Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen Hilfestellungen geben sollen. Auch besteht seit 1. Januar 2009 ein Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung, der auf das Fallmanagement ausgerichtet ist. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen muss die Pflegeberatung zuhause stattfinden.

Inzwischen haben fast alle Bundesländer die Initiative ergriffen und entweder bereits Pflegestützpunkte errichtet oder sie planen, diese einzurichten. Nach aktuellem Stand sind bereits über 500 Pflegestützpunkte eingerichtet oder in Planung. Die Zahl sollte sich noch deutlich erhöhen, zumal die Pflegekassen für bis zu 1200 Stützpunkte die Anschubfinanzierung übernehmen.“

 

Leider ist das Wissen in der Bevölkerung über die Leistungen und Lücken der gesetzlichen Pflegeversicherung nach wie vor sehr gering.

 

Die Pflegestützpunkte bieten Unterstützungen bei Anträgen auf eine Pflegestufe, auf Grundsicherung im Alter und bei der Beantragung eines Schwerbehindertenausweises. Informationen zum Thema Demenz, Wohnen im Alter, Heimberatung, Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen gibt es auch. Man erhält außerdem Beratung zur häuslichen Versorgung im Pflegefall, z.B. bei der Wahl einer Sozialstation/eines Pflegedienstes, einer Tagespflege-Einrichtung, einer Kurzzeitpflegestation, zu Hilfsmitteln, bei Wohnraumanpassungen, Essen auf Rädern und haushaltsnahe Dienstleistungen. Für pflegende Angehörige gibt es die Möglichkeit, sich bei einer psychosozialen Beratung einmal auszusprechen.

 

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Pflegestützpunkte Beratung und Auskunft in sämtlichen pflegerischen Belangen bieten und Versorgungs- und Unterstützungsangebote regional koordinieren.

 

„Betreuungskräfte

Mit der Reform wurde ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungskräfte im Heim geschaffen, die vollständig von der Pflegeversicherung finanziert werden. Sie sollen helfen, die von demenziellen Erkrankungen betroffenen Heimbewohner bei ihren alltäglichen Aktivitäten zu unterstützen und die Lebensqualität der Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen zu erhöhen.

Nach anfänglicher Zurückhaltung wird hiervon mehr und mehr Gebrauch gemacht. Etwa 10.000 dieser Betreuer sind inzwischen im Einsatz auf rund 6.500 neu eingerichteten Vollzeitstellen, viele davon in Teilzeit. Und Woche für Woche kommen weitere hinzu, 1.500 Personen sind bisher von der Bundesagentur für Arbeit vermittelt worden. Es ist davon auszugehen, dass durch die Neuregelung bis zu 20.000 neue Arbeitsplätze für Betreuungskräfte geschaffen werden können.“

 

„Qualität (Bewertungssystem)

Durch eine Reihe von Maßnahmen der Pflegereform wird die Qualität der Leistungen der Pflegeheime und Pflegedienste angehoben. Ab dem 1. Juli startet die Bewertung der Pflegequalität in Deutschland nach den neuen Pflegenoten. Erste Ergebnisse werden für Ende August erwartet.

Das Bundesgesundheitsministerium hat heute die Qualitätsprüfungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbands genehmigt. Diese Richtlinien sind eine wesentliche Voraussetzung für das neue Prüfverfahren. Die Qualitätsprüfungen finden grundsätzlich unangemeldet statt, ab dem Jahr 2011 im jährlichen Rhythmus, bis dahin müssen alle Einrichtungen einmal geprüft werden.

Die Qualitätsergebnisse der Prüfungen sollen veröffentlicht werden und anschaulich und klar erkennbar sein. Die Transparenzvereinbarungen zwischen den Trägerverbänden der ambulanten und der stationären Pflege und den Pflegekassen sind dabei ein erster wichtiger Schritt. Damit lässt sich die Pflegequalität auf einer bundesweit einheitlichen Grundlage vergleichen. Der Kriterienkatalog für die Pflegeheime beinhaltet 64 Fragen. Davon beziehen sich 35 Fragen auf die Pflege und die medizinische Versorgung, 10 Fragen auf die Bewertung des Umgangs mit demenzkranken Bewohnern, 10 Fragen auf soziale Betreuung und Alltagsgestaltung, 9 weitere betreffen die Bereiche Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene. Insgesamt beziehen sich also über 70% der Kriterien auf Pflege und Betreuung.“

 

Der Gesetzgeber hat hier einen wichtigen Punkt verankert, der es dem Verbraucher ermöglicht, Vergleiche zwischen Pflegeheimen zu ziehen und Orientierung zu geben. Oft ist es für die Betroffenen schwierig, im Vorfeld einzuschätzen, was sie hintern den Türen eines Pflegeheims wirklich erwartet. Und ist man erst einmal eingezogen, ist ein Wechsel mit viel Aufwand und oft fraglichem Nutzen verbunden, da man ja auch ein neues Heim nicht kennt.

 

Mit den vom Gesetzgeber 2008 vorgeschriebenen Prüfkriterien liegt nun das Hauptaugenmerk verstärkt auf der Überprüfung von Qualität. Positiv ist auch, dass die Kontrollbesuche unangemeldet stattfinden.

 

Im Gegensatz zur zunehmenden Transparenz im Pflegeheimbereich erfolgte eine analoge Umsetzung bei den ambulanten Pflegediensten eher zaghaft. Allerdings ist ein Wechsel des ambulanten Pflegedienstes weitaus einfacher: In der Regel muss man lediglich eine vierwöchige Kündigungsfrist einhalten. Im schlimmsten Fall probiert man so lange aus, bis man den richtigen Pflegedienst gefunden hat.

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Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 2013

24. Dezember 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Maßnahmen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes im Überblick

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung, 29.06.2012

„Die ambulante Versorgung Demenzkranker wird deutlich verbessert. Im Vorgriff auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff bieten ambulante Pflegedienste künftig neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch gezielt Betreuungsleistungen an. Auch Pflegebedürftige, die nicht an Demenz erkrankt sind, können auf sie ausgerichtete Betreuungsleistungen als Sachleistungen in Anspruch nehmen.“

Bisher galt: Demenzkranke konnten durch ambulante Pflegedienste nur betreut werden, wenn sie auch in einer Pflegestufe eingestuft waren. Mit der Neuregelung ist nun auch eine Betreuung möglich, wenn ausschließlich Demenz vorliegt. Für diesen Fall stehen Sachleistungen zur Verfügung, die der Pflegedienst mit der Pflegekasse abrechnet.

„Zugleich wird es ab 2013 in der ambulanten Versorgung auch höhere Leistungen für Demenzkranke geben. In der Stufe 0 erhalten Demenzkranke neben den heute schon beziehbaren 100 bzw. 200 Euro für zusätzliche Betreuungsleistungen erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. In den Pflegestufen 1 und 2 wird der bisherige Betrag aufgestockt. Menschen ohne Pflegestufe (Pflegestufe 0) erhalten monatlich ein Pflegegeld von 120 Euro oder Pflegesachleistungen von bis zu 225 Euro. Pflegebedürftige in Pflegestufe I erhalten ein um 70 Euro höheres Pflegegeld von 305 Euro oder um 215 Euro höhere Pflegesachleistungen bis zu 665 Euro. Pflegebedürftige in Pflegestufe II erhalten ein um 85 Euro höheres Pflegegeld von 525 Euro oder um 150 Euro höhere Pflegesachleistungen von bis zu 1.250 Euro.“

Ambulante Pflege

Höhere monatliche Leistungen für Demenzkranke

 

Pflegegeld

Grundbetrag

Zusatzleistungen

Pflegestufe 0

0 Euro

120 Euro

Pflegestufe 1

235 Euro

70 Euro

Pflegestufe 2

440 Euro

85 Euro

Pflegestufe 3

700 Euro

0 Euro


Pflegesachleistungen

Grundbetrag

Zusatzleistungen

Pflegestufe 0

0 Euro

225 Euro

Pflegestufe 1

450 Euro

215 Euro

Pflegestufe 2

1.100 Euro

150 Euro

Pflegestufe 3

1.550 Euro

0 Euro

Härtefälle

1.918 Euro

0 Euro

Beispiel: Wenn der Pflegebedürftige in die Pflegestufe 0 eingestuft wird, kann der Pflegedienst als Sachleistung mit der Pflegekasse im Monat 225 Euro abrechnen.

Wenn der Pflegebedürftige in die Pflegestufe 1 eingestuft ist, kann der Pflegedienst 450 Euro mit der Pflegekasse abrechnen. Wurde bei ihm noch zusätzlich Demenz festgestellt, kann der Pflegedienst zusätzlich 215 Euro abrechnen, erhält also im Monat dann nicht „nur“ 450 Euro, sondern 665 Euro (das sind 215 Euro mehr).

„Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme: Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können neben den heutigen verrichtungsbezogenen  Leistungskomplexen auch bestimmte Zeitvolumen für die Pflege wählen. Sie können dann zusammen mit den Pflegediensten entscheiden, welche Leistungen in diesem Zeitkontingent erbracht werden sollen. In einem Modellvorhaben wird geprüft, ob neben den heutigen Pflegediensten auch Betreuungsdienste vorgehalten werden können, die ihr Leistungsangebot auf Demenzkranke spezialisieren.“

Diese neue Bestimmung ist ein echter Fortschritt. Denn schließlich haben wir es im Pflegebereich mit einem Menschen und seinen individuellen Bedürfnissen zu tun, bei dem nicht jeder Tag gleich ist. Flexible Absprachen über die Pflegezeiten zwischen Betroffenen und Pflegedienst ermöglichen somit ein höheres Maß an Anpassung an die Erfordernisse vor Ort.

Wie genau die Betreuungsdienste aussehen sollen, bleibt jedoch abzuwarten. Vor ein paar Jahren noch gab es die Zivildienstleistenden, die oft im sozialen Bereich eingesetzt waren und dort viel für Entlastung sorgten. 

„Künftig wird es möglich sein auch in teilstationären Pflegeeinrichtungen der Tages- und Nachtpflege zusätzliche Betreuungskräfte einzusetzen, die vollständig von der Pflegeversicherung finanziert werden.“

Auch dies ist eine sehr gute, ergänzende Regelung, um den teilstationären Bereich zu entlasten.

„Wichtig ist die Stabilisierung und Stärkung der Situation der pflegenden Angehörigen, die mit ihrem Einsatz für eine gute Betreuung der Pflegebedürftigen sorgen und manchmal mit der Situation überfordert sind. In der Krankenversicherung wird deshalb ausdrücklich betont, dass bei anstehenden Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen die besonderen Belange pflegender Angehöriger berücksichtigt werden. Sie erhalten zudem leichter die Möglichkeit, eine Auszeit zu nehmen. Künftig wird das Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt, wenn Sie eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege für ihren Pflegebedürftigen in Anspruch nehmen. Zudem können auch Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen stärker als bisher in die Versorgung pflegender Angehöriger mit Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen einbezogen werden, soweit sie dazu geeignet sind.“

Eine ausgesprochen gute Entscheidung, für die pflegenden Angehörigen etwas zu tun. Es sind schließlich sie, die durch die Pflege des Betroffenen finanziell und personell das gesamte System erheblich entlasten. Die Geldleistung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ist der geringste (und bei weitem nicht ausreichende) Betrag, der den Betroffenen zur Verfügung steht. Es ist daher eine gute Regelung, Erholungszeiten der Pflegenden mit 50% dieser Geldleistung zu unterstützen, sodass die Unterbringung des zu Pflegenden in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung erleichtert wird.

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Was machen der MDK und der MDS eigentlich genau?

24. April 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Ich habe beim MDK angefragt, ob es noch immer so ist, dass der MDK die Pflegeeinstufungen vornimmt!?

Hier die Antwort des MDS e.V. auf meine Anfrage:

„Ihre Annahme, dass der MDK die Pflegeprüfungen durchführt, ist richtig. Der vollständige Titel für den MDK lautet: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, der des MDS: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

Nachfolgend die Aufgaben der einzelnen Institutionen:

Für den MDS

Unsere Aufgaben
Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung
Der MDS berät den GKV-Spitzenverband in allen medizinischen Versorgungs-, Leistungs- und Strukturfragen – und zwar auf der Basis der aktuellen medizinwissenschaftlichen Erkenntnisse. Zu den Produkten des MDS zählen Grundsatz- und HTA-Gutachten sowie die medizinisch-fachliche  Beratung in Gremien der Gesundheits-selbstverwaltung…

… und für die soziale Pflegeversicherung
Auch in Fragen der sozialen Pflegeversicherung berät der MDS den GKV-Spitzenverband. Dabei bringt er die Erfahrungen der Medizinischen Dienste aus den Pflegebegutachtungen und den Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen in die politische Diskussion ein. Außerdem wirkt er bei der Entwicklung von Normen und Standards mit. Alle drei Jahre gibt der MDS einen Bericht über die Qualität in der ambulanten und stationären Pflege ab. Außerdem führt er die Daten aus der Pflegebegutachtung der Medizinischen Dienste der Kranken-versicherung (MDK) in einer bundesweiten Statistik zusammen.

Koordinierung der Medizinischen Dienste
Darüber hinaus koordiniert der MDS die fachliche Arbeit der Medizinischen Dienste in der Beratung und Begutachtung und fördert ein einheitliches Vorgehen in organisatorischen Fragen. Für die Medizinischen Dienste nimmt er Gemeinschaftsaufgaben wahr: Das reicht von der Fortbildung über das Berichtswesen bis hin zum Tarifgeschehen. Für die Versicherten der gesetzlichen
Krankenkassen ist damit gewährleistet, dass die MDK der Länder kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien und Verfahren vorgehen.
Dabei wird der MDS von den Medizinischen Diensten unterstützt. Zu diesem Zweck führt der MDS in Abstimmung mit den MDK der Länder medizinischen und pflegefachlichen Sachverstand aus den verschiedenen Regionen z.B. in Expertengruppen und Kompetenz-Centren zusammen.
Deutschland hat eines der leistungsfähigsten Gesundheitssysteme der Welt. Rund 90 Prozent der Bevölkerung sind über die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung abgesichert, an deren Spitze seit dem 1. Juli 2008 der GKVSpitzenverband steht. Der MDS berät den GKV-Spitzenverband der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegefachlichen Grundsatzfragen. Damit wirkt er an der Gestaltung des deutschen Gesundheitswesens mit.

Kosten und Finanzierung des MDS
Der MDS ist ein Verein und wird von seinen Vereinsmitgliedern finanziert. Das ist in erster Linie der GKV-Spitzenverband. Er ist das allein entscheidungsberechtigte Vereinsmitglied des MDS und finanziert den MDS zu fast 100 Prozent. Darüber hinaus gehören dem MDS Fördermitglieder an (die Bundesverbände der Krankenkassen und die meisten MDK). Die Fördermitglieder bezahlen einen jährlichen Beitrag von 5.000 Euro an den MDS. Das Haushaltsvolumen des MDS liegt im Jahr 2013 bei 8,6 Mio Euro.

Kosten und Finanzierung der MDK
Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) sind Gemeinschaftseinrichtungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in den Bundesländern. Sie werden von den Kassen finanziert. Die Krankenkassen bezahlen für jedes Mitglied, das seinen Wohnsitz in dem Gebiet eines MDK hat, einen Pauschalbetrag (Pro-Kopf-Umlage) an diesen MDK.

Für den MDK

Die Rolle des MDK im Gesundheitswesen
Die Bevölkerung Deutschlands genießt die Vorzüge eines der modernsten Gesundheitswesen der Welt. Rund 90 Prozent der Menschen sind dabei über die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung abgesichert. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung liegen jährlich bei rund 140 Milliarden Euro, der sozialen Pflegeversicherung bei rund 18 Milliarden Euro. Diese Kosten tragen die Versicherten und die Arbeitgeber in Deutschland.

Gute und preiswerte Versorgung sichern
Jeder Versicherte wünscht sich
– eine qualitativ gute, wissenschaftlich gesicherte Versorgung,
– eine preiswerte Versorgung,
– und eine gleichwertige Versorgung,
– unabhängig vom Wohnort und der gewählten Kasse.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen haben die Verantwortung, die Beitragseinnahmen in die bestmögliche Versorgung ihrer Versicherten zu investieren. Dazu handeln sie mit Ärzten und anderen Leistungserbringern Verträge aus. Die Leistungen müssen in jedem Einzelfall ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Um dies beurteilen zu können, brauchen die Kranken- und Pflegekassen das medizinische und pflegerische Wissen des MDK.

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Gesetzliche Leistungen bei Demenz

31. Oktober 2011 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Seit 2008 gibt es für „Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz“ Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung. Das sind bis zu 2.400 Euro im Jahr. Pflegebedürftige, die bereits in die Stufen 1,2 oder 3 eingestuft sind, können diese 2.400 Euro als zusätzliche Leistung erhalten. Und Menschen, die die Voraussetzungen für die Pflegestufe 1 nicht erfüllen, bei denen aber Demenz festgestellt wird, erhalten diese Betreuungsleistung auch.

In dem Zusammenhang wird oft von der Pflegestufe 0 gesprochen. Diese Pflegestufe 0 gibt es allerdings nicht in den normalen Pflegetabellen. Die Formulierung findet man bei den privaten Versicherungsgesellschaften, die private Pflegezusatztarife anbieten.

Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz werden vom Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) zu Hause geprüft. Das geschieht nach einem festgelegten Fragenkatalog, um festzustellen, wie stark die Alltagskompetenz eingeschränkt ist. Das heißt, es geht hier nicht um die körperlichen Einschränkungen des täglichen Lebens, sondern darum, wie der Betroffene seinen Alltag bewältigen kann und wie stark er in seiner Selbständigkeit eingeschränkt ist. Geprüft wird, ob man in seiner Gedächtnisleistung nachhaltig beeinträchtigt ist oder ob man dazu neigt, sich und andere durch unsachgemäßen Umgang zu gefährden. Hierzu gehören zum Beispiel altersverwirrte Menschen und Menschen mit geistigen Behinderungen oder psychiatrischen Erkrankungen.

Statistik – Zahlen

6. September 2011 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) wurde am 01.01.1995 eingeführt.

Sie bietet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und stellt lediglich eine Grundversorgung dar. Im Volksmund sagt man auch gern Teilkaskoabsicherung dazu. Es war vom Gesetzgeber zu keiner Zeit angedacht, durch die Einführung dieses Gesetzes eine komplette und vollständige Absicherung im Falle einer Pflegebedürftigkeit sicher zu stellen und zu gewährleisten. Mal ehrlich, wie sollte das auch gehen! Jeder Mensch hat ganz individuelle Bedürfnisse. Wo fängt man da an, wo soll es aufhören? Es musste ein System her, dass die Einstufung der Pflegebedürftigkeit für alle vergleichbar macht. Die gesetzliche Pflegeversicherung fällt auch unter das so genannte Umlageverfahren, dass wir in Deutschland bei den Sozialversicherungen haben. Wie hoch müssten die Beiträge zur gesetzlichen Pflegeversicherung für alle sein, um die wirklich realen anfallenden Kosten zu tragen? Ich glaube, das will und kann auch keiner auf Dauer bezahlen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung neben der Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.

Wenn es 1999 noch 1,9 Mio. Pflegebedürftige gab, sind es jetzt bereits 2,34 Mio. Menschen, die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, das ist ca. jeder 40. Bürger der Bundesrepublik Deutschland.

Den größten Anteil der Pflegebedürftigen findet man in der Altersstufe ab 80. Dort sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer.

Auf die jeweilige Pflegestufe entfallen 59,2 % für die Pflegestufe 1, 31,4 % für die Pflegestufe 2 und 9,4 % für die Pflegestufe 3.

Das statistische Bundesamt hat die Zahlen für die Pflegestatistik per 31.12.2009 veröffentlicht:

So stieg im 10-Jahresbereich die Zahl der Pflegebedürftigen um 16 % bzw. um 322.000 auf 2,34 Mio. an. Das heißt, dass es seit Dezember 2007 einen Zuwachs um 4,1 % bzw. 91.000 Pflegefällen gab.

Die Prognose ergibt, dass im 2-Jahresraum Zugänge um jeweils 100.000 Pflegefällen zu erwarten sind, das heißt, dass es im Jahr 2020 bereits ca. 2,9 Mio. Pflegefälle geben wird und in 2050 sogar 4,7 Mio.

Zurzeit sind 67 % aller Pflegefälle weiblich. 83 % sind 65 Jahre alt und älter und 35 % waren Ende 2009 bereits über 85 Jahre alt.

69 % bzw. 1,62 Mio. werden zu Hause versorgt. Davon sind 1,07 % Pflegegeld-Leistungsempfänger und 555.000 werden durch ambulante Pflegedienste versorgt.

Knapp jeder 3. ist vollstationär untergebracht, das sind derzeit 717.000 Menschen.

Im Vergleich zum Jahr 2007 werden 10,1 % mehr von Pflegediensten betreut (ca. 51.000). Vollstationär versorgt wurden 31.000 bzw. 4,6 % mehr als im Jahr 2007.

Die Anzahl der Pflegegeld-Empfänger erhöhte sich um 3,1 % bzw. 32.000.

Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 8,1 Jahre. Als Beispiel: die Lebenserwartung nach Einstufung in die Pflegestufe 3 beträgt noch 5-7 Jahre. Das heißt, dass man in der höchsten Pflegestufe 3 im Schnitt ca. 6 Jahre verweilt und dafür die Kosten aufbringen muss!