Die Bedeutung der Gesundheitsfragen bei den Pflegetagegeld-Tarifen

25. Dezember 2013 in Private Pflegezusatztarife

Inzwischen bin ich dazu übergegangen, mir die Antragsfragen noch vor den Versicherungs- und Tarifbedingungen anzuschauen.

Folgendes Beispiel ist gut geregelt:

Fanden in den letzten 10 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen statt wegen einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen (durch einen Arzt festgestellt)?

Schlaganfall, Herzinfarkt, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Durchblutungsstörung des Gehirns, Erkrankung des Gehirns, Blutgerinnungsstörung, arterielle Verschlusserkrankung, Diabetes Mellitus, Epilepsie, Demenz, Alzheimer, Parkinson, Morbus Huntington, Neurose, Psychose, schwere Depression, Essstörungen, Schizophrenie, Suchterkrankung, bösartiger Tumor, Leukämie, HIV Infektion, Mukoviszidose, Multiple Sklerose, Rheuma, Polyarthritis, Polyneuropathie, Morbus Bechterew, Arthrose mit Funktionsbeeinträchtigungen, Osteoporose, Schlafapnoe, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, chronische Pankreatitis, chronische Nierenerkrankung, Nierenversagen, chronische Lebererkrankung, chronische Lungenerkrankung, chronische Muskelerkrankung?

Erkrankung und was verbirgt sich dahinter?

Koronare Herzkrankheit: Chronische Erkrankung der Herzkranzgefäße

Herzinsuffizienz: Funktionsstörung des Herzens, welches deshalb den Körper nicht ausreichend mit Blut versorgen kann

Arterielle Verschlusskrankheit: Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten

Diabetes Mellitus: Störung des Zuckerstoffwechsels im Körper

Epilepsie: Krampfanfallsleiden

Alzheimer-Krankheit: Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit des Gehirns

Parkinson-Krankheit: Langsam fortschreitende neurologische Erkrankung mit Absterben von Nervenzellen

Morbus Huntington: Schwere neurologische Erkrankung des Gehirns

Schizophrenie: Schwere psychische Erkrankung mit Störungen des Denkens und der Wahrnehmung

Mukoviszidose: Stoffwechselerkrankung, bei der die Schleimdrüsen dickflüssigen, zähen Schleim produzieren, der vor allem Verdauungsorgane und Lunge schädigt

Multiple Sklerose: Schwere chronisch entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems mit einem schubweisen Verlauf

Polyarthritis: Chronische entzündliche Erkrankung der Gelenke (fünf oder mehr Gelenke sind betroffen)

Polyneuropathie: Erkrankung des peripheren Nervensystems unterschiedlichster Ursache, die mit Muskelschwäche und Gefühlsstörungen einhergeht

Morbus Bechterew: chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken

Osteoporose: Knochenschwund, welcher zur erhöhten Brüchigkeit von Knochen führt

Schlafapnoe: Atemstillstände während des Schlafens

Morbus Crohn: Chronisch entzündliche Darmerkrankung im unteren Dünndarm und Dickdarm, schubweise verlaufend

Colitis ulcerosa: Chronisch entzündliche Darmerkrankung im Mastdarm und Dickdarm, schubweise verlaufend

Chronische Pankreatitis: Chronisch entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse

Bei den folgenden 3 Beispielen sollte der Kunde ganz genau recherchieren:

Beispiel 1: Bestehen ein körperlicher/organischer Fehler, eine chronische Erkrankung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der  Behinderung?

Beispiel 2: Bestehen und/oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (auch Implantate (z.B. Brustimplantate) und/oder Unfallfolgen (ggf. Kostenträger nennen), die nicht ärztlich und/oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z.B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden?

Beispiel 3: Bestehen Erkrankungen, Unfallfolgen, Anomalien oder Funktionsbeeinträchtigungen körperlicher und geistiger Art, aufgrund derer Behandlungen/Kontrolluntersuchungen durch Ärzte oder Angehörige anderer Heilberufe durchgeführt werden oder zukünftig erforderlich/angeraten sind?

Pflegereform 2008 – ein Rückblick

24. Dezember 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

13 Jahre, nachdem 1995 die gesetzliche Pflegeversicherung eingeführt wurde, befand der Gesetzgeber, dass eine Überarbeitung bzw. Erweiterung des SGB XI notwendig sei. Am 01.07.2008 ist daher das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz in Kraft getreten.

Welche Punkte wurden damals verabschiedet und wie wurden sie umgesetzt?

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung, 16. Legislaturperiode, 30. Juni 2009

Sachleistungsbeträge und Pflegegeld sind ab Juli 2008 erhöht worden. Besonders erfreulich ist, dass vor allem Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz – also insbesondere demenzkranke Menschen – von den Neuerungen der Pflegereform profitieren. Für sie steht jetzt monatlich ein zusätzlicher Leistungsbetrag von bis zu 200 Euro (in häuslicher Betreuung) zur Verfügung. Diese Leistungen erhalten erstmals auch Personen der so genannten Pflegestufe 0. Inzwischen nehmen rund ein Drittel mehr Menschen diese Leistung in Anspruch als vor der Reform.“

 

Erstmals seit der Einführung der Pflegeversicherung 1995 erhöhten sich damit die Beträge für Sachleistungen sowie das Pflegegeld. Die Erhöhung erfolgte in den Jahresabständen 2008 und noch einmal 2010 und 2012, doch auch weiterhin gilt: die gesetzliche Pflegeversicherung ist keine Vollabsicherung und kann nur einen Teil der Pflegekosten abdecken. Die minimale Anhebung der Sätze war daher überfällig. 13 Jahre lang blieben Inflationsrate, steigende Löhne und erhöhte Lebenshaltungskosten in den Berechnungen unberücksichtigt.

 

Ebenfalls neu ist, dass nun auch Demenzkranke ohne körperliche Gebrechen die Möglichkeit haben, gemäß eines Fragenkatalogs eine „eingeschränkte Alltagskompetenz“ bescheinigt zu bekommen. Auch wenn die Unterstützung lediglich 100 bis 200 Euro im Monat beträgt, ist dies ein wichtiger Schritt, um das Thema „Demenz“ auf die Agenda zu setzen und in den Fokus zu rücken. Daneben gilt natürlich weiterhin, dass jeder Demenzkranke – je nach Einzelfall – eine Pflegestufe erhalten kann.

 

„Ein zentrales Anliegen der Pflegereform ist eine bessere Vernetzung und Verzahnung von wohnortnahen Leistungsangeboten und deren Ausrichtung auf die individuelle Bedarfslage. Es geht darum, den oft überforderten Betroffenen und ihren Familien zu helfen, sich in der für sie neuen und zum Teil – etwa nach einem Krankenhausaufenthalt – unvermittelt auftretenden Pflegesituation besser zurecht zu finden.

Die Pflegereform sieht hierzu vor allem die Schaffung von Pflegestützpunkten vor, die als Anlaufstellen vor Ort Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen Hilfestellungen geben sollen. Auch besteht seit 1. Januar 2009 ein Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung, der auf das Fallmanagement ausgerichtet ist. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen muss die Pflegeberatung zuhause stattfinden.

Inzwischen haben fast alle Bundesländer die Initiative ergriffen und entweder bereits Pflegestützpunkte errichtet oder sie planen, diese einzurichten. Nach aktuellem Stand sind bereits über 500 Pflegestützpunkte eingerichtet oder in Planung. Die Zahl sollte sich noch deutlich erhöhen, zumal die Pflegekassen für bis zu 1200 Stützpunkte die Anschubfinanzierung übernehmen.“

 

Leider ist das Wissen in der Bevölkerung über die Leistungen und Lücken der gesetzlichen Pflegeversicherung nach wie vor sehr gering.

 

Die Pflegestützpunkte bieten Unterstützungen bei Anträgen auf eine Pflegestufe, auf Grundsicherung im Alter und bei der Beantragung eines Schwerbehindertenausweises. Informationen zum Thema Demenz, Wohnen im Alter, Heimberatung, Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten, Betreuungsverfügungen gibt es auch. Man erhält außerdem Beratung zur häuslichen Versorgung im Pflegefall, z.B. bei der Wahl einer Sozialstation/eines Pflegedienstes, einer Tagespflege-Einrichtung, einer Kurzzeitpflegestation, zu Hilfsmitteln, bei Wohnraumanpassungen, Essen auf Rädern und haushaltsnahe Dienstleistungen. Für pflegende Angehörige gibt es die Möglichkeit, sich bei einer psychosozialen Beratung einmal auszusprechen.

 

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Pflegestützpunkte Beratung und Auskunft in sämtlichen pflegerischen Belangen bieten und Versorgungs- und Unterstützungsangebote regional koordinieren.

 

„Betreuungskräfte

Mit der Reform wurde ein Anspruch auf zusätzliche Betreuungskräfte im Heim geschaffen, die vollständig von der Pflegeversicherung finanziert werden. Sie sollen helfen, die von demenziellen Erkrankungen betroffenen Heimbewohner bei ihren alltäglichen Aktivitäten zu unterstützen und die Lebensqualität der Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen zu erhöhen.

Nach anfänglicher Zurückhaltung wird hiervon mehr und mehr Gebrauch gemacht. Etwa 10.000 dieser Betreuer sind inzwischen im Einsatz auf rund 6.500 neu eingerichteten Vollzeitstellen, viele davon in Teilzeit. Und Woche für Woche kommen weitere hinzu, 1.500 Personen sind bisher von der Bundesagentur für Arbeit vermittelt worden. Es ist davon auszugehen, dass durch die Neuregelung bis zu 20.000 neue Arbeitsplätze für Betreuungskräfte geschaffen werden können.“

 

„Qualität (Bewertungssystem)

Durch eine Reihe von Maßnahmen der Pflegereform wird die Qualität der Leistungen der Pflegeheime und Pflegedienste angehoben. Ab dem 1. Juli startet die Bewertung der Pflegequalität in Deutschland nach den neuen Pflegenoten. Erste Ergebnisse werden für Ende August erwartet.

Das Bundesgesundheitsministerium hat heute die Qualitätsprüfungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbands genehmigt. Diese Richtlinien sind eine wesentliche Voraussetzung für das neue Prüfverfahren. Die Qualitätsprüfungen finden grundsätzlich unangemeldet statt, ab dem Jahr 2011 im jährlichen Rhythmus, bis dahin müssen alle Einrichtungen einmal geprüft werden.

Die Qualitätsergebnisse der Prüfungen sollen veröffentlicht werden und anschaulich und klar erkennbar sein. Die Transparenzvereinbarungen zwischen den Trägerverbänden der ambulanten und der stationären Pflege und den Pflegekassen sind dabei ein erster wichtiger Schritt. Damit lässt sich die Pflegequalität auf einer bundesweit einheitlichen Grundlage vergleichen. Der Kriterienkatalog für die Pflegeheime beinhaltet 64 Fragen. Davon beziehen sich 35 Fragen auf die Pflege und die medizinische Versorgung, 10 Fragen auf die Bewertung des Umgangs mit demenzkranken Bewohnern, 10 Fragen auf soziale Betreuung und Alltagsgestaltung, 9 weitere betreffen die Bereiche Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene. Insgesamt beziehen sich also über 70% der Kriterien auf Pflege und Betreuung.“

 

Der Gesetzgeber hat hier einen wichtigen Punkt verankert, der es dem Verbraucher ermöglicht, Vergleiche zwischen Pflegeheimen zu ziehen und Orientierung zu geben. Oft ist es für die Betroffenen schwierig, im Vorfeld einzuschätzen, was sie hintern den Türen eines Pflegeheims wirklich erwartet. Und ist man erst einmal eingezogen, ist ein Wechsel mit viel Aufwand und oft fraglichem Nutzen verbunden, da man ja auch ein neues Heim nicht kennt.

 

Mit den vom Gesetzgeber 2008 vorgeschriebenen Prüfkriterien liegt nun das Hauptaugenmerk verstärkt auf der Überprüfung von Qualität. Positiv ist auch, dass die Kontrollbesuche unangemeldet stattfinden.

 

Im Gegensatz zur zunehmenden Transparenz im Pflegeheimbereich erfolgte eine analoge Umsetzung bei den ambulanten Pflegediensten eher zaghaft. Allerdings ist ein Wechsel des ambulanten Pflegedienstes weitaus einfacher: In der Regel muss man lediglich eine vierwöchige Kündigungsfrist einhalten. Im schlimmsten Fall probiert man so lange aus, bis man den richtigen Pflegedienst gefunden hat.

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Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 2013

24. Dezember 2013 in Gesetzliche Pflegeversicherung

Maßnahmen des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes im Überblick

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit, Pressemitteilung, 29.06.2012

„Die ambulante Versorgung Demenzkranker wird deutlich verbessert. Im Vorgriff auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff bieten ambulante Pflegedienste künftig neben der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung auch gezielt Betreuungsleistungen an. Auch Pflegebedürftige, die nicht an Demenz erkrankt sind, können auf sie ausgerichtete Betreuungsleistungen als Sachleistungen in Anspruch nehmen.“

Bisher galt: Demenzkranke konnten durch ambulante Pflegedienste nur betreut werden, wenn sie auch in einer Pflegestufe eingestuft waren. Mit der Neuregelung ist nun auch eine Betreuung möglich, wenn ausschließlich Demenz vorliegt. Für diesen Fall stehen Sachleistungen zur Verfügung, die der Pflegedienst mit der Pflegekasse abrechnet.

„Zugleich wird es ab 2013 in der ambulanten Versorgung auch höhere Leistungen für Demenzkranke geben. In der Stufe 0 erhalten Demenzkranke neben den heute schon beziehbaren 100 bzw. 200 Euro für zusätzliche Betreuungsleistungen erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. In den Pflegestufen 1 und 2 wird der bisherige Betrag aufgestockt. Menschen ohne Pflegestufe (Pflegestufe 0) erhalten monatlich ein Pflegegeld von 120 Euro oder Pflegesachleistungen von bis zu 225 Euro. Pflegebedürftige in Pflegestufe I erhalten ein um 70 Euro höheres Pflegegeld von 305 Euro oder um 215 Euro höhere Pflegesachleistungen bis zu 665 Euro. Pflegebedürftige in Pflegestufe II erhalten ein um 85 Euro höheres Pflegegeld von 525 Euro oder um 150 Euro höhere Pflegesachleistungen von bis zu 1.250 Euro.“

Ambulante Pflege

Höhere monatliche Leistungen für Demenzkranke

 

Pflegegeld

Grundbetrag

Zusatzleistungen

Pflegestufe 0

0 Euro

120 Euro

Pflegestufe 1

235 Euro

70 Euro

Pflegestufe 2

440 Euro

85 Euro

Pflegestufe 3

700 Euro

0 Euro


Pflegesachleistungen

Grundbetrag

Zusatzleistungen

Pflegestufe 0

0 Euro

225 Euro

Pflegestufe 1

450 Euro

215 Euro

Pflegestufe 2

1.100 Euro

150 Euro

Pflegestufe 3

1.550 Euro

0 Euro

Härtefälle

1.918 Euro

0 Euro

Beispiel: Wenn der Pflegebedürftige in die Pflegestufe 0 eingestuft wird, kann der Pflegedienst als Sachleistung mit der Pflegekasse im Monat 225 Euro abrechnen.

Wenn der Pflegebedürftige in die Pflegestufe 1 eingestuft ist, kann der Pflegedienst 450 Euro mit der Pflegekasse abrechnen. Wurde bei ihm noch zusätzlich Demenz festgestellt, kann der Pflegedienst zusätzlich 215 Euro abrechnen, erhält also im Monat dann nicht „nur“ 450 Euro, sondern 665 Euro (das sind 215 Euro mehr).

„Flexibilisierung der Leistungsinanspruchnahme: Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können neben den heutigen verrichtungsbezogenen  Leistungskomplexen auch bestimmte Zeitvolumen für die Pflege wählen. Sie können dann zusammen mit den Pflegediensten entscheiden, welche Leistungen in diesem Zeitkontingent erbracht werden sollen. In einem Modellvorhaben wird geprüft, ob neben den heutigen Pflegediensten auch Betreuungsdienste vorgehalten werden können, die ihr Leistungsangebot auf Demenzkranke spezialisieren.“

Diese neue Bestimmung ist ein echter Fortschritt. Denn schließlich haben wir es im Pflegebereich mit einem Menschen und seinen individuellen Bedürfnissen zu tun, bei dem nicht jeder Tag gleich ist. Flexible Absprachen über die Pflegezeiten zwischen Betroffenen und Pflegedienst ermöglichen somit ein höheres Maß an Anpassung an die Erfordernisse vor Ort.

Wie genau die Betreuungsdienste aussehen sollen, bleibt jedoch abzuwarten. Vor ein paar Jahren noch gab es die Zivildienstleistenden, die oft im sozialen Bereich eingesetzt waren und dort viel für Entlastung sorgten. 

„Künftig wird es möglich sein auch in teilstationären Pflegeeinrichtungen der Tages- und Nachtpflege zusätzliche Betreuungskräfte einzusetzen, die vollständig von der Pflegeversicherung finanziert werden.“

Auch dies ist eine sehr gute, ergänzende Regelung, um den teilstationären Bereich zu entlasten.

„Wichtig ist die Stabilisierung und Stärkung der Situation der pflegenden Angehörigen, die mit ihrem Einsatz für eine gute Betreuung der Pflegebedürftigen sorgen und manchmal mit der Situation überfordert sind. In der Krankenversicherung wird deshalb ausdrücklich betont, dass bei anstehenden Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen die besonderen Belange pflegender Angehöriger berücksichtigt werden. Sie erhalten zudem leichter die Möglichkeit, eine Auszeit zu nehmen. Künftig wird das Pflegegeld zur Hälfte weitergezahlt, wenn Sie eine Kurzzeit- oder Verhinderungspflege für ihren Pflegebedürftigen in Anspruch nehmen. Zudem können auch Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen stärker als bisher in die Versorgung pflegender Angehöriger mit Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen einbezogen werden, soweit sie dazu geeignet sind.“

Eine ausgesprochen gute Entscheidung, für die pflegenden Angehörigen etwas zu tun. Es sind schließlich sie, die durch die Pflege des Betroffenen finanziell und personell das gesamte System erheblich entlasten. Die Geldleistung aus der gesetzlichen Pflegeversicherung ist der geringste (und bei weitem nicht ausreichende) Betrag, der den Betroffenen zur Verfügung steht. Es ist daher eine gute Regelung, Erholungszeiten der Pflegenden mit 50% dieser Geldleistung zu unterstützen, sodass die Unterbringung des zu Pflegenden in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung erleichtert wird.

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