Wie funktioniert die Beantragung einer Pflegestufe?

29. Juni 2011 in Pflegeversicherung

Über die unterschiedlichen Pflegestufen habe ich ja schon viel geschrieben. Immer wieder werde ich aber gefragt, wie denn nun die Einstufung überhaupt zustande kommt:

Die Einstufung wird schriftlich per Antragsformular bei der Pflegekasse (entspricht in der Regel der Krankenkasse) beantragt, am besten per Einschreiben oder Einwurfeinschreiben. Es sollte auf jeden Fall sichergestellt werden, dass der Antrag auch wirklich bei der Pflegekasse eingegangen ist. Die Bearbeitungsfrist beträgt seit der letzten Pflegereform in 2008 fünf Wochen.

Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den privat Kranken- und Pflegeversicherten kommt der Medic Proof. Der Gutachter meldet sich in der Regel schriftlich an. Die Angehörigen, die Pflegepersonen, der Pflegedienst sollten über den Termin informiert werden, damit sie beim Gutachtertermin mit anwesend sein können.

Der MDK-Termin findet in der häuslichen Pflegeumgebung statt. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit Untersuchungen festgestellt. Der MDK erstellt ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft ihre Entscheidung auf Pflegeleistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Der Pflegebedürftige soll mitwirken und unterstützen. Er ist im Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten auf jeden Fall eigene Angaben gemacht werden, wie z.B. Informationen über den Gesundheitszustand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen, Medikation. Wenn Krankenhausberichte vorhanden sind, sollten diese auch mit vorgelegt werden.

Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus, muss innerhalb einer Woche die Untersuchung im Krankenhaus stattfinden.

Inhalte des MDK-Gutachtens

  1. Hausarzt
  2. weitere Ärzte
  3. Hausbesuche ja/nein     wie oft?
  4. Praxisbesuche ja/nein    wie oft?
  5. Arzt-/KH-Berichte
  6. GdB: wie viel Prozent?
  7. Medikamente selbständig ja/nein
  8. Welche und wie oft?
  9. Hilfsmittel: welche?
  10. Pflegepersonen
  11. Pflegedienst ja/nein
  12. wie viele Zimmer?
  13. Bad pflegegerecht?
  14. Schwellen?
  15. Anamnese / Vorgeschichte, welche Diagnosen
  16. Reha?
  17. KG?

Allgemeinzustand

–       Gewicht

–       Größe

–       Haut

–       Ernährungszustand

–       Kleidung

Stütz- und Bewegungsapparat

–       Beweglichkeit der Arme

–       Kämmen der Haare

–       Schulter-/Nackengriff

–       Schürzengriff

–       Handkraft

–       Feinmotorik

–       Fingerspiel

–       Halte-/Greiffunktion

–       Faustschluss

Untere Extremitäten

–       Hüfte

–       Knie

–       WS

Allgemeines

–       Aufstehen / Zubettgehen

–       Sitzen

–       Stehen

–       vom Sitzen in den Stand

–       Positionswechsel im Bett

–       Gangbild (Gehhilfe)

–       Sturzangabe

–       Finger-Boden-Abstand

Inneres

–       innere Organe

–       Haut

–       Appetit-/Durstgefühl

–       Inkontinenz (Vorlagenwechsel)

–       Sehen

–       Hören

–       Demenz: persönlich, zeitlich, örtlich, situativ

–       Wahrnehmung für Hygiene

–       Antrieb

–       Tag-/Nachtrythmus

–       Soziale Bereiche

(K = keine Unterstützung, U = Unterstützung, T = Teilübernahme,

V = volle Übernahme, B = Beaufsichtigung, A = Anleitung)

Körperpflege

Ganzkörperwäsche

Teilwäsche Oberkörper

Teilwäsche Unterkörper

Teilwäsche Hände und Gesicht

Duschen

Baden

Zahnpflege

Kämmen

Rasieren

Wasserlassen

Stuhlgang

Richten der Bekleidung

Windelwechsel nach Wasserlassen

Windelwechsel nach Stuhlgang

Wechseln kleiner Vorlagen

Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl

Wechsel/Entleerung Stomabeutel

Ernährung

Mundgerechte Zubereitung

Aufnahme der Nahrung: oral, Sondenkost

Mobilität

Aufstehen/Zubettgehen

Umlagern

Ankleiden gesamt (GK)

Ankleiden Ober-/Unterkörper (TK)

Entkleiden gesamt

Entkleiden Ober-/Unterkörper

Gehen

Stehen (Transfer zum Duschen/Baden)

Treppensteigen

Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung

Nächtlicher Grundpflegebedarf?

Bekomme ich auch eine Pflegestufe, wenn ich meinen Haushalt nicht mehr allein führen kann?

28. Juni 2011 in Pflegeversicherung

Um eine Pflegestufe zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Es reicht definitiv nicht aus, wenn man nicht mehr einkaufen kann und seine Fenster nicht mehr allein putzen kann. Das Hauptaugenmerk liegt im Bereich der Grundpflegetätigkeiten, wo der Pflegebedarf am größten sein muss.

Für die Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit) muss mindestens 1 x täglich für 2 Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mehr als 45 min. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 1,5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Für die Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Zeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 2 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 3 Std. im Tagesdurchschnitt.

Bei der Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) ist der Bedarf ist so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf Tag und Nacht anfällt. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 4 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Dann gibt es noch den Härtefall. Hier gibt es einen außergewöhnlichen Bedarf rund um die Uhr, z.B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium. Die Grundpflegetätigkeiten umfassen mindestens 7 Std. pro Tag, davon entfallen 2 Std. pro Nacht. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Pflegeversicherung – Was sind Grundpflegetätigkeiten?

27. Juni 2011 in Pflegeversicherung

Zu den Grundpflegetätigkeiten gehören die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität. Diese drei Bereiche sind noch einmal untergliedert.

Zu der Körperpflege zählen das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren und die Darm-/Blasenentleerung.

Die Ernährung beinhaltet das mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und die Aufnahme der Nahrung.

Zu der Mobilität gehört das Aufstehen / Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, das Gehen / Stehen, das Treppen steigen und das Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung.

Nicht zu den Grundpflegetätigkeiten gehört die Hauswirtschaftliche Versorgung. Diese wird aber bei der Bedarfsermittlung mit heran gezogen. Dazu gehören folgende Bereiche: Einkaufen, Kochen, die Wohnungsreinigung, Spülen, Wechseln / Waschen der Kleidung und Heizen der Wohnung.

Finanztest testet (schon wieder) BU-Versicherungen

15. Juni 2011 in BU-Versicherungen, Finanztest / Stiftung Warentest

Ich hatte ja gestern schon ganz kurz zum aktuellen Test der Zeitschrift Finanztest zum Thema Berufsunfähigkeits-Versicherungen (BUV) meinen ersten Eindruck beschrieben.

Heute komme ich meinem Versprechen nach, und gehe etwas genauer auf den Test aus der Finanztest Ausgabe 07/2011 ein:

Das Positive Vorweg:
Dem geneigten Leser wird ans Herz gelegt, sich an einen Versicherungsmakler oder an einen Versicherungsberater zu wenden.
Allerdings lebt bei Finanztest noch das Märchen von anonymen Risikovoranfragen. Das man das als Profi ganz anders löst, können die Finanztester natürlich nicht wissen, da sie auf diesem Gebiet eben nur Amateure sind.

Die Testsystematik:
Es wurden alle in Deutschland niedergelassenen Anbieter von Berufsunfähigkeitsversicherungen angeschrieben und nach BU-Schutz für „Modellkunden“ gefragt. Die Versicherer sollten das preiswerteste Angebot einreichen.

Anschließend wurden die Angebote untersucht. Untersucht wurden die Angebote, die den „Modellkunden“ entsprechen. Die Modellkunden sind Diplomkaufleute und Pflegekräfte in Altenheimen.

Welche Kriterien wurden angesetzt?
Mit 10% ging das versicherbare Endalter der Modellkunden in die Wertung ein.
Mit 20% wurden die Anträge bewertet. Warum es positiv bewertet wurde, wenn ein Versicherer nicht nach bereits abgelehnten oder zu erschwerten Bedingungen angenommen Anträgen fragt, ist mir unklar. Jeder Versicherung fragt bei Antragseingang ohnehin das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS) an und erhält diese Auskünfte sowieso!
Mit 70% gingen die Versicherungsbedingungen ist das Testurteil ein. Das ist grundsätzlich sehr erfreulich, aber natürlich kommt es darauf an, welche Bedingungspunkte bewertet wurden.

Und genau hier offenbart sich die ganze Schwäche dieses Tests:

Es wurden ausschließlich Punkte bewertet, die ohnehin die überwiegende Mehrzahl der Anbieter in die Versicherungsbedingungen geschrieben hat. Feinheiten blieben wieder einmal unberücksichtigt. Und: Es wurden nur neun Kriterien bewertet!!!

Immerhin wurde der Punkt „Befristetes Anerkenntnis der BU-Leistung“ zusätzlich betrachtet. Allerdings mutmaßlich falsch analysiert. Es scheint so, als sei eine Angabe des Befristungszeitraums genau so gut bewertet worden, wie der Verzicht auf die Befristung.

Das Ergebnis
Ist vorhersehbar. 52 Tarife wurden getestet. Davon schnitten 30 mit „sehr gut“ und 22 mit „gut“ ab.

Fazit
Ich hätte nicht gedacht, dass die BUV-Tests der Finanztest qualitativ noch schlechter werden könnten. Aber: Der Beweis wurde angetreten. Vielleicht sollte der nächste Test noch weniger Kriterien ansetzen.

Das einzig halbwegs brauchbare an diesem Test ist die Empfehlung, sich an einen Versicherungsmakler oder Versicherungsberater zu wenden. Und auch diese Empfehlung ist lückenhaft. Richtig müsste es lauten:

Wenden Sie sich an einen auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierten Versicherungsmakler oder Versicherungsberater!

Hier kann man übrigens die Motivation des Chefredakteurs von Finanztest für diesen Test machlesen:

https://twitter.com/#!/hjtenhagen/status/81329053222703104

Wie kann man nur so dreist sein?

Verwandte Links: BU-Test 2010 Finanztest           Finanztest und die Analyse zur PKV

Sie werden es niemals lernen!

14. Juni 2011 in BU-Versicherungen, Finanztest / Stiftung Warentest

Gerade flattert die aktuelle Ausgabe der „Finanztest“ auf meinen Schreibtisch (Ausgabe 7/2011).
wieder einmal testet man Berufsunfähigkeits-Versicherungen (BU-Versicherungen).

Ich habe gerade mal eine Minute gebraucht um zu erkennen, dass man hier wieder ganze Arbeit geleistet hat. Also im Sinne von „Wir verstehen zwar nicht, was wir hier testen, aber wir machen es immer wieder“.

Wieder einmal wurden „Modellkunden“ herangezogen. Die Testkriterien wurden gegenüber dem letzten Test nochmals reduziert.

Ich versuche, wenn sich meine Übelkeit bis dahin gelegt hat, vor meinem Urlaub noch etwas konkreter zu werden.

PKV-Beratung – Wenn man sie nicht überzeugen kann, dann muss man sie verwirren!

14. Juni 2011 in PKV

Die Qualität der Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) ist leider häufig sehr schlecht.

Viele „Kollegen“ meinen, dass es mit der Abfrage von drei bis fünf Leistungspunkten (darunter so „spannende“ Punkte wie die Leistungen des Versicherers für Sehhilfen) getan sei und dem Kunden damit ein bedarfsgerechter Rat erteilt werden könne. Das diese wenigen Kriterien nicht ausreichen, um den Kunden in eine entscheidungsreife Situation zu versetzen, hat sich zwar noch nicht so herum gesprochen, wie es mir lieb wäre, aber immer mehr Menschen entwickeln eine Sensibilität für die Wichtigkeit einer eingehenden Beratung.

In letzter Zeit gibt es eine Entwicklung, die ich ebenfalls für sehr bedenklich halte. Nach dem Motto „wenn man sie nicht überzeugen kann, dann muss man sie verwirren“, werden Kunden systematisch mit angeblich unglaublich wichtigen Leistungspunkten verunsichert, manipuliert und in eine bestimmte Richtung gedrängt.

Ein „Kollege“ hat in einem Internetforum auf die Frage eines jungen Arztes, der eventuell von der GKV in die PKV wechseln möchte, folgendes geschrieben:

„Ich persönlich möchte z. B. (Gott bewahre, dass es so weit kommt), bei einer Glioblastom-Erkrankung in der Lage sein, in die USA zu fliegen und von meiner Krankenkasse eine dortige Behandlung voll erstattet zu bekommen.

Mal davon abgesehen, dass wir hier nicht über die Krankenkasse, sondern über die Krankenversicherung sprechen, ist das ein typischer Fall für einen Manipulationsversuch. Ein Glioblastom ist ein bösartiger hirneigener Tumor bei Erwachsenen. Die mittlere Überlebenszeit liegt zwischen 7,5 und 17,1 Monaten. In unserem Kulturkreis gibt es 2,9 – 3,5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner. Das mediane Alter bei Diagnosestellung beträgt 64 Jahre. Und selbst dann, wenn mein Krankenversicherungstarif keine Bindung an die deutsche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) kennt, sind für eine Kostenübernahme einer planbaren OP in den USA weitere Voraussetzungen erforderlich. Geradezu peinlich ist es natürlich, einem Arzt mit so einer Aussage zu kommen. Ärzte stehen zu diesem medizinischen GAU sehr realistisch. Zitat: „Letztendlich landet man eh irgendwann in der Kiste“.

Nicht das wir uns falsch verstehen: im Rahmen der Beratung muss der Punkt „Ausland / GOÄ“ ausführlich besprochen werden. Aber nicht auf diese manipulative Art und Weise!

Der „Kollege“ unternimmt aber noch einen weiteren Verunsicherungsversuch:

„Ich möchte, dass meine KV zu 100% leistet, auch wenn ich bewußtlos aus dem Auto gezogen wurde und der Notarzt mich in eine sog. „gemischte Anstalt“ eingeliefert hat…. leider konnte ich ja vor Behandlungsbeginn nicht anfragen, ob meine KV dort für mich leistet.

Auch diese Aussage ist manipulativ und schlichtweg falsch! Der Punkt „gemischte Krankenanstalten“ wird gerne falsch ausgelegt. In dem hier geschilderten Fall können maximal die Regelungen zu den Transportmitteln und eine eventuell vorhandene Kilometerbegrenzung und das kleine Wörtchen „nächstgelegenes geeignetes Krankenhaus“ eine Rolle spielen. Wenn im Notfall die gemischte Krankenanstalt das Versorgungskrankenhaus am Wohnort oder Aufenthaltsort ist, möchte ich den Versicherer sehen, der hier eine Leistung verweigert.

Gerne wird auch darauf hingewiesen, dass ein Tarif unbedingt weltweit ohne Leistungseinschränkungen gültig sein muss. Sogar dann, wenn ich meinen Wohnsitz dauerhaft ins außereuropäische Ausland verlege. Gerne ergänzt um die Frage: “ Können Sie ausschließen, dass Sie Ihren Wohnsitz dauerhaft nach außerhalb von Europa verlegen?“.

Natürlich kann das kaum jemand. Auch diesen Punkt (den Geltungsbereich einer PKV) muss man erklären. Aber bitte nicht so. Für die meisten Kunden reicht übrigens eine gute Reisekrankenversicherung für unter 10 EUR pro Jahr für beliebig viele Reisen ins Ausland aus.

Diese Art der Beratung ist fast immer auf den Einsatz bestimmter Beratungs- und Vergleichsprogramme zurückzuführen. Das schlimme ist, dass diese Programme qualitativ wirklich sehr hochwertig sind und auch von mir gerne verwendet werden. Aber in den Händen von Ahnungslosen werden sie zu einer gefährlichen Bedrohung. Ungefähr so, als würde man mir eine hochentwickelte Schlagbohrmachine in die Hand drücken. Wer mich kennt weiß, dass „handwerklich unbegabt“ für mich noch eine schmeichelhafte Aussage darstellt.

Lassen Sie sich weder mit der „3- 5 Leistungspunkte Strategie“ abspeisen, noch mit der „manipulieren und verunsichern ist unser Geschäft Methode“ in eine falsche Richtung lotsen, hinterfragen Sie alle Aussagen Ihres Beraters/Vermittlers sehr genau und lassen Sie sich die Aussagen schwarz auf weiß belegen.

Wann ist man pflegebedürftig?

11. Juni 2011 in Pflegeversicherung

„Wenn man wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate Hilfe bedarf.“ (SGB XI § 14)

Es geht hier lt. Pflegeversicherungsgesetz um die Feststellung der Häufigkeit des Pflegebedarfs und um den zeitlichen Mindestaufwand pro Tag bzw. in der Woche.

Folgende Krankheiten und Behinderungen zählen zu den Kriterien: Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen / geistige Behinderungen.

Auch zählen Gedächtnis- und Orientierungsstörungen dazu.

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie erhielten bis 01.07.2008 einen Betreuungsbetrag von bis zu 460,- Euro jährlich. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform im Jahr 2008 erhalten die Betroffenen mehr Geld, abhängig vom Betreuungsbedarf (bis zu 2.400,- Euro jährlich) (lt. SGB XI § 45b).

Warum sind die meisten Pflegebedürftigen in der Pflegestufe 1?

10. Juni 2011 in Pflegeversicherung

Auf die jeweiligen Pflegestufen entfallen (Stand 05/2008 per 31.12.2007)
Pflegestufe 1 = 59,2 %
Pflegestufe 2 = 31,4 %
Pflegestufe 3 =   9,4 %

Die Pflegestufe 1 ist meistens die erste Stufe, in die man eingestuft wird, wenn man altersbedingt bestimmte Verrichtungen des täglichen Lebens nicht mehr allein bewältigen kann. Je nach dem, ob die Pflegebedürftigkeit im Laufe der Zeit zunimmt, wird man in die höhere Pflegestufe eingestuft oder eben auch nicht. Es kann durchaus sein, dass man sein Leben lang in der Pflegestufe 1 verweilt, weil der Pflegebedarf nicht größer wird. Außerdem wissen viele Pflegebedürftige nicht, dass man einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse stellen muss. Erst wenn dieser gestellt ist, kann der MDK kommen und eine eventuelle Höherstufung vornehmen.

Ab welchem Alter ist die Wahrscheinlichkeit am höchsten, ein Pflegefall zu werden? Wie viele Menschen sind zurzeit pflegebedürftig und wie sieht die Prognose für die Zukunft aus?

9. Juni 2011 in Pflegeversicherung

Hier kommen wir um einige statistischen Zahlen nicht herum.

Im 10-Jahresbereich ist die Zahl der Pflegebedürftigen um 16 % bzw. 322.000 auf 2,34 Mio. angestiegen. Das ist seit Dezember 2007 bis jetzt ein Zuwachs um 91.000 bzw. 4,1 %. Die Prognose für den nächsten Zwei-Jahres-Zeitraum sieht einen Zuwachs um 100.000 Menschen vor, d.h. im Jahr 2020 gibt es bereits 2,9 Mio. Pflegefälle.

Zur zeit sind 67 % der Pflegebedürftigen weiblich.

83 % sind 65 Jahre alt und älter und 35 % waren Ende 2009 bereits über 85 Jahre alt.

69 % bzw. 1,62 Mio. der Menschen werden zu Hause versorgt, davon sind 1,07 % Pflegegeld-Leistungsempfänger. 555.000 werden derzeit durch ambulante Pflegedienste versorgt. Das sind im Vergleich zu 2007 10,1 % mehr, die von Pflegediensten betreut werden (ca. 51.000). Die Anzahl der Pflegegeld-Empfänger erhöhte sich um 3,1 % bzw. 32.000. Knapp jeder 3. ist vollstationär untergebracht (717.000), und es waren in den Pflegeheimen 31.000 bzw. 4,6 % mehr gegenüber 2007 untergebracht.

KfW senkt Förderhöchstbetrag für Programme 124 und 141 ab dem 01.07.2011

8. Juni 2011 in Finanzierungen

Rundschreiben der Kreditanstalt für Wiederaufbau vom 07.06.2011:

„Im Interesse einer stärkeren Vereinheitlichung unseres Förderangebotes haben wir
uns dazu entschlossen, den Förderhöchstbetrag im Programm Wohnraum Modernisieren
auf 75.000 EUR je Wohneinheit und im KfW-Wohneigentumsprogramm auf
maximal 75.000 EUR zu begrenzen. Alle weiteren Programmbedingungen bleiben
unverändert bestehen. Anträge, die ab dem 01.07.2011 (einschließlich) bei der KfW
eingehen, werden zu den neuen Programmbedingungen zugesagt, d.h. mit maximal
75.000 EUR.“

Zum selben Termin gibt es für die KfW-Programme 124/134 keine Möglichkeit mehr, eine Zinsbindung von 15 Jahren zu vereinbaren!

Weiterhin möglich ist die Vereinbarung einer 5-jährigen oder 10-jährigen Zinsbindung sowie eine 8-Jährige Zinsbindung für die endfällige Finanzierungsvariante.