Pflegezusatzversicherung einmal anders betrachtet

17. August 2013 in Pflegeversicherung

Das Thema Pflegezusatzversicherung rückt immer Stärker in den Fokus der Versicherungswirtschaft. Einige Versicherer haben auch sehr gute Ansätze. Zahlreiche Ratings und Testberichte widmen sich ebenfalls dem Thema.

Bei diesen Ratings und Tests gibt es zwei Ansätze:

  • Welche Leistungspunkte werden erfüllt?
  • Wie hoch ist der Beitrag im Verhältnis zur versicherten Leistung?

Offensichtlich gehen die Ersteller dieser Tests und Ratings von einer perfekten Welt aus. Man unterstellt ganz offensichtlich, dass viele positiv geregelte Leistungspunkte auch eine unproblematische Leistungserbringung garantieren. So abwegig ist diese Vermutung ja auch nicht, denn in nahezu allen anderen Sparten ist das auch so.

Wenn man sich nun aber einmal anschaut, wie manche Versicherer die Voraussetzungen für die Zahlung der Leistungen in den Versicherungsbedingungen regeln, dann kann einem schon angst und bange werden.

Ich habe natürlich Verständnis dafür, dass ein Versicherungsunternehmen sich und das Versichertenkollektiv in gewisser Weise schützen muss. Insbesondere dann, wenn es sich um ein relativ kleines Versicherungsunternehmen handelt.
Aber mein Verständnis hört da auf, wo die Regelungen in Bereiche abgleiten, die im Ernstfall für die Versicherten, die eine Leistung beanspruchen, zu unüberbrückbaren Hindernissen führen könnten.

Vor diesem Hintergrund habe ich mir einmal exemplarisch Versicherungsbedingungen angesehen und stelle bemerkenswerte Regelungen, die Nachfrage beim Vorstand der Versicherung, die Antworten auf meine Nachfrage und meine kritischen Anmerkungen/Wertungen dazu vor (Hervorhebungen von mir):

Soweit die erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz durch den medizinischen Dienst im Pflegegutachten festgestellt wurde, aus dem Pflegebescheid Ihrer Krankenversicherung oder dem Pflegegutachten des medizinischen Dienstes aber die genaue Ursache der erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz nicht eindeutig hervorgeht, behalten wir uns vor, den Feststellungen des medizinischen Dienstes erst dann zu folgen, wenn ein fachärztliches Gutachten die genaue Ursache bestätigt. Die durch das Einholen des fachärztlichen Gutachtens entstehenden Kosten und Aufwendungen werden Ihnen von uns erstattet, soweit die Begutachtung in Deutschland erfolgt ist.

Frage:

Verstehe ich Sie richtig, dass Sie der Einstufung bei Demenz nicht vollständig der Einstufung des MDK folgen? Sie möchten die genaue Ursache der erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz nachgewiesen haben? Das heißt, dass der VN hier auf jeden Fall noch zusätzlich zur MDK-Einstufung fachärztlich untersucht werden muss?

Antwort:

Wir folgen ausschließlich dem Leistungsbescheid der Pflegekasse; ist dieser nicht aussagefähig, folgen wir dem Gutachten des MDK. Nur bei einem Anspruch aufgrund einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz holen wir ein fachärztliches Gutachten ein und dies auch nur dann, wenn die Gründe für eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz aus dem Gutachten nicht eindeutig hervorgeht, was ein eher theoretischer Fall ist.

Tatsächlich begrenzen wir unsere Leistungspflicht in der sogenannten Pflegestufe 0 auf die Demenz, geistige Behinderung oder psychische Erkrankungen. Die von Ihnen angesprochene Regelung soll dem Kunden eine Rechtssicherheit dahingehend geben, wie zu verfahren ist, wenn weder der Leistungsbescheid der Krankenkasse noch das Gutachten des MDK bzw. von MEDICPROOF aussagefähig sind, und begründete Zweifel an dem Grund der attestierten erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz bestehen. Es bedarf also keiner zusätzlichen Untersuchung im Regel-, sondern nur im Ausnahmefall.

Wertung:

Warum wird dann diesem „Ausnahmefall“ ein so breiter Raum in den Versicherungsbedingungen eingeräumt?

Die Versicherung zweifelt damit das SGB XI an, dass der MDK also nicht in der Lage ist, lt. den Paragraphen 45a und 45b SGB XI eine Einschränkung der Alltagskompetenz festzustellen.

Die Gründe (!!!!) kann zurzeit kein Arzt feststellen, weil keiner weiß, wie Demenz etc. entstehen, aber die Versicherung will es wissen, klar!

Es muss doch bitte ausreichen, die Einschränkung der Alltagskompetenz festzustellen und man dann einfach Hilfe bedarf

Definition Alltagskompetenz des MDK:

Alltagskompetenz

Unter Alltagskompetenz versteht man, dass ein Erwachsener die alltäglichen Aufgaben

innerhalb seiner Kultur selbständig und unabhängig in einer eigenverantwortlichen Weise

erfüllen kann.

Die „Eingeschränkte Alltagskompetenz“ hat der Gesetzgeber mit Einfügen des § 45a in das

SGB XI versucht zu präzisieren, um den seit dem 01.01.2002 „Berechtigten Personenkreis“

festzulegen: Betroffen sind Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem

Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein

erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind

Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit

geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische

Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge

der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens

festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz

geführt haben.

Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist,

werden Bereiche aufgeführt wie z. B. Weglauftendenzen, Verkennen gefährlicher Situationen,

Unfähigkeit zur Kooperation oder Strukturierung des Tagesablaufs oder aber auch

anhaltende Zustände von Depression und Angst mit ihren Folgen.

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Sie haben uns den Eintritt des Versicherungsfalles anzuzeigen, sobald Sie von ihm Kenntnis erlangt haben. Wir sind nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn Sie einen entsprechenden Antrag stellen und uns alle notwendigen Unterlagen zur Leistungsbeurteilung vorlegen. Hierzu zählen insbesondere das Gutachten des medizinischen Dienstes und der Pflegebescheid Ihrer Krankenversicherung.

Soweit es für die Beurteilung unserer Leistungspflicht erforderlich ist, kann es notwendig sein, dass Sie auf unser Verlangen die behandelnden Ärzte und die Angehörigen von Heilberufen, Ihre Krankenversicherung sowie Sozialversicherungsbehörden im erforderlichen Umfang widerruflich von deren Schweigepflicht, insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten befreien, sofern Sie uns die erforderlichen Angaben nicht selbst vorlegen können. Sollten Sie diese Obliegenheit nicht erfüllen, besteht die Gefahr, dass Sie eine Leistung erst nach Erfüllung der Obliegenheit erhalten.

Frage:

Es handelt sich also
nicht um eine abschließende Aufzählung? Der Kunde muss im Leistungsfall damit rechnen, immer neue Unterlagenanforderungen erfüllen zu müssen? Wozu benötigen Sie das Gutachten? Der Leistungsbescheid dokumentiert doch bereits die Einstufung. Und wann ist eine weitere Beurteilung der Leistungspflicht notwendig?
Wozu benötigen Sie diese Unterlagen?

Antwort:

Es ist nicht üblich, in Versicherungsbedingungen alle für eine Antragstellung im Einzelfall erforderlichen Unterlagen aufzulisten. Sie kennen vergleichbare Formulierungen auch aus dem Sachbereich, etwa der Unfall- oder Haftpflichtversicherung. Umgekehrt wäre es rechtsmissbräuchlich, wenn über eine solche Klausel Unterlagen quasi aus Prinzip angefordert werden würden, obwohl sie zur Leistungsbearbeitung nicht notwendig sind. Damit Sie verstehen, was wir meinen, will ich Ihnen einige Beispiele für zusätzliche Unterlagen nennen:

Wir leisten nur auf Antrag. Ein solcher muss also vorliegen.

Wir leisten nicht auf Antrag einer Person, die nicht identisch mit dem Anspruchsberechtigten ist und die ihre Legitimation nicht nachweisen kann, denn immerhin geht es um Geldzahlungen. Wir brauchen in diesen Fällen also eine Vollmacht.

• Wir sind die einzige Versicherung, die mit ihrer Pflegeversicherung weltweit leistet. Hier kann es unter Umständen angezeigt sein, dass bei unklarer Antragslage im Übrigen und einem Aufenthalt unseres Kunden im Ausland wir eine Lebendbescheinigung anfordern, auf jeden Fall aber ein das MDKIMEDICPROOF ersetzendes medizinisches Gutachten.

Was die Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht anbelangt, so handelt es sich um eine Standarderklärung, wie Sie diese in allen Bedingungen für Kranken- und Pflegeversicherungen finden. Im Übrigen bleibt es dem Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person unbenommen, die für die Leistungsbeurteilung notwendigen Informationen auch selbst zu beschaffen und vorzulegen.

Wertung:

Alles nur „Blabla“. Was hat der Verweis auf den Sachbereich mit Pflegezusatz zu tun?

Alles in allem keine Antwort auf meine Frage.

Hier hat die Marktbeobachtung wohl nicht funktioniert. Es gibt noch weitere Anbieter mit einem weltweiten Geltungsbereich / weltweiter Leistung!

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Sie haben uns zur Überprüfung das Fortbestehen eines festgestellten Versicherungsfalles nachzuweisen. Der Nachweis gilt als erbracht, wenn der medizinische Dienst in angemessenen Abständen das weitere Bestehen der Pflegebedürftigkeit überprüft und bescheinigt.

Frage:

Das ist spannend. Wie stellen Sie sich das in der Praxis vor? Der MDK führt keine Begutachtung durch, um das Fortbestehen der Pflegestufe zu überprüfen. Der halbjährlich durchzuführende Beratungseinsatz (Pflegeeinsatz) dient lediglich dazu, die ordnungsgemäße Pflege zu überprüfen. Dieser Einsatz wird auch nicht vom MDK, sondern von einem Pflegedienst durchgeführt. Aber wie gesagt wird hier nicht die Pflegebedürftigkeit überprüft.

Antwort:

Wie Sie wissen, können sich Pflegefälle über viele Jahre erstrecken. In zugegebenermaßen eher seltenen Fällen kann es zu einer Verbesserung der Situation kommen. Dies betrifft u.a. vorübergehende Pflegebedürftigkeiten nach einem Unfallereignis. Abgesehen davon ist es nicht so, dass wir vom Ableben eines Kunden gleichsam zwingend in Kenntnis gesetzt werden. Vor diesem Hintergrund brauchen wir immer wieder den Nachweis des festgestellten Versicherungsfalles.

Mit der Formulierung soll dem Kunden eine Erleichterung verschafft werden, um nicht neben einer Prüfung durch den MDKIMEDICPROOF noch einen weiteren Nachweis erbringen zu müssen.

Vor diesem Hintergrund kann es dahingestellt bleiben, ob der MDK, wie Sie behaupten, keine Begutachtung zum Fortbestehen der Pflegestufe durchführt, was im übrigen in dieser generellen Form, beispielsweise in Fällen der befristeten Feststellung der Pflegebedürftigkeit

oder bei Hinzutreten weiterer die Einstufung in eine Pflegestufe beeinträchtigender Umstände, unzutreffend ist.

Wertung:

Der MDK kommt ausschließlich im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen zur Begutachtung zum Pflegebedürftigen, und nicht, wenn ein privates VU das so möchte.

Im Falle einer befristeten Pflegebedürftigkeit endet die Pflegebedürftigkeit einfach zum festgelegten Ende. Sollte der Pflegebedürftige (!!!!) – und nicht die Pflegekasse und auch nicht das VU – der Meinung sein, er sei weiterhin pflegebedürftig, muss er selbst einen erneuten Antrag bei der Pflegekasse stellen.

Im Falle einer Höherstufung kommt auch der MDK zum Pflegebedürftigen, aber auch nur auf Antrag des Pflegebedürftigen, und nicht, wenn ein VU das meint. Und das VU hat ja wohl daran auch kein Interesse, höchstens an einer Runterstufung.

Und angemessen Abstände: was soll das sein? Willkür des VU?

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Allgemeine Antworten:

Wir hoffen, dass damit alle Zweifel an unserem Bedingungswerk ausgeräumt sind, und erlauben uns abschließend, auf die einschlägigen Bewertungen in Fachzeitschriften und durch unabhängige Ratings zu verweisen. In den nächsten Tagen wird ein weiteres Testergebnis bestätigen, dass
wir das beste Bedingungswerk und die beste Pflegeversicherung anbieten.

Bemerkung:

Schon amüsant. Von einschlägigen Regelungen reden, aber selber davon nur sehr rudimentär Ahnung zu haben.

Was nützt ein ansonsten gutes Bedingungswerk, wenn man im Nachgang die Hürde so hoch legt, dass der Kunde unter Umständen die ihm zustehenden Leistungen trotzdem nicht erhält?

Der letzte Satz zeugt von Ignoranz und Selbstgefälligkeit.

Bei der Bewertung einer Pflegezusatzversicherung sollte man die Bedingungen unbedingt bis zum Ende lesen. Man kann leider nicht davon ausgehen, dass alle Versicherer mit der Praxis des SGB XI vertraut sind.
Einen Versicherer, mit derart vielen Einschränkungen werde ich niemals meinen Kunden empfehlen. Der Tarif scheint mutmaßlich für die Testmatrix der Ratingagenturen und Hersteller von Vergleichsprogrammen optimiert zu sein. Wie oben erwähnt, werden die Hürden, die im Leistungsfall aufgebaut werden, dort nicht betrachtet.

Grunderwerbsteuer steigt ab 1. Januar 2014

10. August 2013 in Finanzierungen

Nachdem seit dem 1. August 2013 Immobilienkäufer wegen der Erhöhung der Notarkosten beim Erwerb einer Immobilie mit höheren Kosten belastet werden, steigt nun auch mit Wirkung zum 1. Januar 2014 in einigen Bundesländern die Grunderwerbsteuer. Betroffen sind die Länder Berlin, Bremen und Schleswig-Holstein. In Schleswig-Holstein fällt die Erhöhung besonders hoch aus. Wurde bisher ein Steuersatz von 5 Prozent erhoben, müssen Immobilienkäufer ab dem 1. Januar 2014 6,5 Prozent berappen. In Berlin erhöht sich die Grunderwerbsteuer von 5 Prozent auf 6 Prozent, während in Bremen die Grunderwerbsteuer von 4 Prozent auf 5 Prozent steigt. Die niedrigsten Steuersätze gelten in Bayern und Sachsen. Hier liegt die Grunderwerbsteuer nur bei 3,5 Prozent.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die aktuellen Steuersätze in den einzelnen Bundesländern und die Änderungen ab dem 1. Januar 2014 im Überblick:

Bundesland

aktueller Steuersatz in %

Steuersatz ab 1. Januar 2014

Baden-Württemberg

5,0

unverändert

Bayern

3,5

unverändert

Berlin

5,0

6,0

Brandenburg

5,0

unverändert

Bremen

4,5

5,0

Hamburg

4,5

unverändert

Hessen

5,0

unverändert

Mecklenburg-Vorpommern

5,0

unverändert

Niedersachsen

4,5

unverändert

Nordrhein-Westfalen

5,0

unverändert

Rheinland-Pfalz

5,0

unverändert

Saarland

5,5

unverändert

Sachsen

3,5

unverändert

Sachsen-Anhalt

5,0

unverändert

Schleswig-Holstein

5,0

6,5

Thüringen

5,0

unverändert


Wer einen Immobilienkauf in Berlin, Bremen oder Schleswig-Holstein plant, sollte den notariellen Kaufvertrag rechtzeitig vor dem Jahresende 2013 schließen.

Weiterführende Links:

Der Weg zur optimalen Finanzierung
Formulare zur Beantragung einer Finanzierung
Hauptkategorie Finanzierungen

Stuttgarter Pflegerente neu per 08_2013

5. August 2013 in Private Pflegezusatztarife

Gegenüberstellung von IDEAL-Pflegerente AB_IPR_2012B und

Stuttgarter Pflegerente Tarif 70 (V70-201308)

FAZIT

Bei der Stuttgarter ist Folgendes anders geregelt als bei der IDEAL:

  1. Todesfall-Leistung ist geringer
  2. höherer Beitrag (s. Beispiel unten in der Tabelle), evtl. gibt es Beispiele, wo der Beitrag gleich oder geringer ist
  3. es gibt für diesen Tarif keine Beitragsverrechnung, d.h., der Nettobeitrag ist nicht rechenbar
  4. für die BWS werden max. 40 Jahre zugrunde gelegt (bei der IDEAL sind es 45 Jahre bis EA 85)
  5. es muß nicht das Gutachten des MDK eingereicht werden, sondern nur der Leistungsbescheid, dafür aber zusätzliche Unterlagen wie Darstellung der Ursache der Pflegebedürftigkeit, ausführliche Berichte der Ärzte etc.
  6. 2 zusätzliche Antragsfragen für VNs ab 65 Jahre: nach Hilfsmittelverwendung, nach den ADL-Inhalten, ob man in den letzten 12 Monaten gestürzt ist und wenn ja, wie oft und weshalb
  7. Anlage in Fonds möglich
  8. bei allen privaten Altersvorsorge-Produkten kann die Pflegerentenoption kostenlos mit eingeschlossen werden

Die Leistungsinhalte in Tabellenform finden Sie hier: Leistungstabelle Ideal Stuttgarter

Zusätzlich zur Tabelle gibt es noch weitere Leistungsinhalte:

IDEAL

Nach zwölf Monaten ununterbrochener Pflegerentenzahlung in der Pflegestufe III oder II aus diesem Vertrag bleibt Ihr Anspruch auf Beitragsbefreiung bestehen, wenn Sie in die Pflegestufe I oder II zurückgestuft werden, auch wenn diese Pflegestufen nicht versichert sind.

Nach 18 Monaten ununterbrochener Pflegerentenzahlung in der Pflegestufe III aus diesem Vertrag erfolgt keine Herabsetzung der Pflegerente wegen einer geringeren Pflegestufe oder bei Wegfall der Pflegebedürftigkeit. Die Versicherte Person gilt im Sinne dieses Vertrages weiterhin als pflegebedürftig in der Pflegestufe III.

_______

Die Bewertung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit nach dem Punktesystem bzw. des Autonomieverlustes infolge Demenz erfolgt auf Wunsch alternativ zu der Einstufung nach dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) mit Stand vom 01.01.2010.

_______

Eine Änderung der gesetzlichen Definition der Pflegebedürftigkeit und der Einteilung in Pflegestufen gemäß §§ 14 und 15 SGB XI (Stand 01.01.2010), von Rechtsverordnungen im Sinne des § 16 SGB XI oder von Richtlinien im Sinne des § 17 SGB XI führt zu keiner Änderung der versicherten Leistungen aus diesem Vertrag. Maßgeblich sind allein die in diesen Bedingungen genannten Definitionen.

_______

Die Vorlage eines Bescheids eines Versicherungsträgers der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung, der eine neue Gesetzeslage berücksichtigt, kann als Nachweis der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI nicht ausreichend sein. Für diesen Fall müssen Sie uns die Pflegebedürftigkeit nach SGB XI (Stand 01.01.2010) ärztlich nachweisen.

_______

Ändert sich die Definition der Pflegebedürftigkeit für die Pflegepflichtversicherung gemäß den §§ 14 und 15 SGB XI grundlegend, haben Sie die Möglichkeit, Ihren Vertrag ohne erneute Gesundheitsprüfung auf einen Wechsel-Tarif umzustellen, der diese geänderte Gesetzeslage berücksichtigt.

Der Tarifwechsel darf nicht zu einer Ausweitung des Versicherungsschutzes führen, wir werden Ihnen daher einen entsprechenden Wechsel-Tarif anbieten, der sich an Ihren bisherigen versicherten Pflegestufen orientiert.

Der Wechsel ist nur möglich, wenn wir für den Neuabschluss von Pflege-rentenversicherungen ebenfalls einen Tarif anbieten, der diese geänderte Gesetzeslage berücksichtigt.

Eine Umstellung ist nicht möglich, wenn zum Umstellungstermin

• bereits eine Leistung aus dieser Versicherung bezogen wird oder beantragt wurde,

• die Umstellung auf den neuen Wechsel-Tarif unmittelbar zu einer Leistung führen würde,

• die versicherte Person bereits Leistungen aus der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung oder einer privaten Pflegeversicherung bezieht oder eine entsprechende Leistung beantragt wurde.

_______

Zur Feststellung der Leistungspflicht sind uns die erforderlichen Nachweise gemäß Abs. 1 bis 2 einzureichen. Innerhalb einer Woche entscheiden wir, ob und ab welchem Termin ein Leistungsanspruch besteht. Die Frist beginnt, wenn alle erforderlichen Unterlagen zur Leistungsprüfung bei uns eingegangen sind.

_______

Nachprüfung der Pflegebedürftigkeit

(5) Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, einmal im Jahr Art und Umfang des Pflegefalls nachzuprüfen. Dazu ist uns eine Bescheinigung der Person oder der Einrichtung, die mit der Pflege betraut ist, über Art und Umfang der Pflege zu schicken. Sind Nachweise für die gesetzliche Pflegepflichtversicherung erstellt worden, sind diese vorzulegen.

(7) Zur Klärung des Leistungsumfangs können wir weitere notwendige Nachweise bzw. Untersuchungen auf unsere Kosten verlangen und erforderliche Daten selbst ermitteln. § 12 Abs. 1 gilt entsprechend.

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Allgemeines zu den Pflegerenten

3. August 2013 in Private Pflegezusatztarife

Die Pflegerenten sind eine weitere Variante der privaten Pflegezusatzversicherungen neben den Pflegetagegeldern und Pflegekostentarifen. Die Pflegerenten sind im Bereich der Lebensversicherungen angesiedelt und funktionieren schon daher anders als die Tarife der Krankenversicherer.

Der folgende Beitrag ist in verschiedene Rubriken aufgeteilt:

1.     Leistungsinhalte der Pflegerenten

2.     Das ADL-System

3.     Mitwirkungspflichten des Versicherungsnehmers

4.     Die Lückenermittlung

Leistungsinhalte der Pflegerenten

Folgende Inhalte können in einem Pflegerenten-Tarif enthalten sein. Es gibt natürlich von Anbieter zu Anbieter Unterschiede in der Gestaltung der Tarife.

  • Meistens frei wählbarer Tages-/Monatssatz (in Euroschritten) pro Pflegestufe.
  • Es sind alle 3 Pflegestufen versicherbar.
  • Es gibt Leistungen bei Laienpflege (durch Angehörige oder selbst beschaffte Pflegepersonen) und für ambulante und stationäre Leistungen.
  • Die Leistungen werden nach Einstufung lt. SGB XI erbracht.
  • Es gibt Leistungen nach dem ADL-System.
  • Es gibt Demenz-Leistungen nach Prüfung durch einen Facharzt der Neurologie, meistens in Höhe der abgesicherten Pflegestufe 2. Es ist keine Einstufung lt. SGB XI möglich.
  • Die Leistungen werden auch während einer stationären Unterbringung erbracht. Hat man einmal einen Krankenhausaufenthalt oder befindet sich in einer stationären Reha-Maßnahme, werden die Leistungen weiter gezahlt.
  • Es werden Leistungen aufgrund von Suchterkrankungen erbracht.
  • Um Leistungen zu erhalten, muss der Leistungsbescheid der Pflegekasse oder auch das Gutachten eingereicht werden.
  • Es gibt Einmal-Leistungen x-fach des versicherten Tagessatzes oder als Einmalbetrag in Höhe einer bestimmten Summe.
  • Keine Versicherung von Neugeborenen, so wie es zum Beispiel bei den Pflegetagegeldern möglich ist. Die Pflegerenten gehen in der Regel ab einem Eintrittsalter von 18 oder älter los.
  • Unter bestimmten Voraussetzungen ist eine Unterbrechung der Beitragszahlung möglich. Da es eine Lebensversicherung ist, sind z.B. Beitragsaussetzungen, Beitragsfreistellungen und auch Kapitalentnahmen möglich.
  • Die Leistungen stehen zur freien Verwendung zur Verfügung.
  • Es sind keine Kostennachweise erforderlich.
  • Die Anfangsbeiträge sind relativ hoch. Es werden Rückkaufswerte gebildet, es werden Überschüsse angesammelt und es gibt Todesfall-Leistungen. Durch die Überschußbildung können die Beiträge stabil gehalten werden.
  • Damit die Leistungen analog der allgemeinen Inflationsrate mitwachsen können, werden Dynamisierungen der Beiträge angeboten.
  • Es gibt keine Warte- und Karenzzeiten, das heißt, man ist ab Versicherungs-beginn sofort versichert. Allerdings kann man Karenzzeiten wählen, z.B. 3 oder 6 Monate, welche sich positiv auf die Höhe des Beitrages auswirkt.
  • Es werden Beitragsbefreiungen im Leistungsfall angeboten bzw. kann man diese einschließen. In der Regel ist die Beitragsbefreiung ab der Pflegestufe 1 möglich.
  • Geltungsbereich: weltweit. Die Nachprüfung findet auf Kosten des Versicherungsnehmers z.B. in der EU, Norwegen oder der Schweiz statt.

Viele Anbieter von Pflegerenten bieten ihre Tarife so an, dass man im Leistungsfall wählen kann, ob man Leistungen aus der Einstufung durch den MDK erhält oder ob die Einstufung nach den ADLs eventuell günstiger für den Versicherungsnehmer ausfällt (dieses Verfahren wird „Günstigerprüfung“ genannt). Das heißt, wer diese Wahl haben möchte, sollte auf Tarife achten, die beide Leistungsvarianten anbieten.

Das ADL-System

ADL heißt „activities of daily living“, manchmal heißt das Punktesystem auch ATL,  also Aktivitäten des Täglichen Lebens.

Wenn sich das SGB XI einmal inhaltlich ändern sollte, kann bezweifelt werden, ob man noch die Leistungen, so wie man sie einmal abgeschlossen hat, auch aus dem Tarif lt. SGB XI erhält. In diesem Fall kann man dann auf die ADL-Leistungen zurückgreifen, denn diese sind schon heute in den Bedingungen genau definiert und Vertragsbestandteil.

Allerdings sollte man wissen, dass die Inhalte dieser Punkte nicht identisch mit den Pflegestufen des SGB XI sind und die Einstufung auch anders vorgenommen wird. Es kommt kein MDK vorbei und stuft nach zeitlichen Komponenten ein, sondern der Umfang wird von einem Hausarzt festgestellt. Die Anzahl der Punkte kann man nicht mit einer bestimmten Pflegestufe gleichsetzen und vergleichen.

Anhand der folgenden Beispiele wird deutlich, dass es auch hier nicht gerade einfach ist, die Pflegepunkte zu erhalten.

Der Pflegepunkt „Fortbewegen im Zimmer“ beinhaltet folgendes:  

„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls, die Unterstützung einer anderen Person benötigt, um sich an ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort auf ebener Oberfläche von Zimmer zu Zimmer fortzubewegen.“

Was bedeutet eigentlich „auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls“? Solange man die Gehhilfen, wie z.B. einen Rollator etc. oder den Rollstuhl noch selbst benutzen kann und keine Hilfe dabei benötigt, erhält man diesen Punkt nicht. Man kann sich vielleicht vorstellen, dass man in der ersten Phase der Pflegebedürftigkeit noch relativ lange ohne Hilfe klar kommt. Bei der gesetzlichen Pflegeeinstufung spielt das keine Rolle. Hier wird der Pflegebedarf festgestellt und hinterher eine Empfehlung für Hilfsmittel ausgesprochen, um sich den Alltag erleichtern zu können.

Beim Punkt „Waschen“ sieht es auch nicht anders aus:

„Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person, auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift, sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person so waschen kann, dass ein akzeptables Maß an Körperhygiene gewahrt bleibt.“

Hier ist auf die Formulierung zu achten: „auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannengriff oder Wannenlift“, das ist also so ähnlich formuliert wie bei „Fortbewegen im Zimmer“. Und „ein akzeptables Maß“ ist wohl immer eine Auslegungssache.

Beim Punkt „Verrichten der Notdurft“ ist es noch eindeutiger zu sehen (fett gekennzeichnet):

Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person die Unterstützung einer anderen Person benötigt, weil sie sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern kann, ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil der Darm bzw. die Blase nur mit  fremder Hilfe entleert werden kann. Besteht eine Inkontinenz des Darms bzw. der Blase, die durch die Verwendung von Hilfsmitteln wie Windeln, speziellen Einlagen, einem Katheter oder einem Kolostomiebeutel ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der Notdurft keine Pflegebedürftigkeit vor, solange die versicherte Person bei Verwendung dieser Hilfsmittel zur Verrichtung der Notdurft nicht auf die Hilfe einer anderen Person angewiesen ist.

Wenn ein Katheter verwendet wird, benötigt man praktisch keine pflegerische Unterstützung. Das Wechseln der Beutel wird entweder selbst erledigt oder es wird über eine Behandlungspflege – über eine Verordnung vom Arzt – durch eine examinierte Krankenschwester durchgeführt. Das hat nichts mit der Pflege über das SGB XI zu tun. Leider werden in der Pflege bei Inkontinenz oft Katheter gesetzt, um Pflegezeit zu einzusparen. Das ständige „Zur-Toilette-Bringen“ und Windeln ist einfach viel aufwendiger.

Diese o.g. 3 beispielhaften und auch die weiteren 3 ADL-Punkte sind bei den Pflegerentenanbietern gleich bis ähnlich formuliert. Es gibt insgesamt 6 Punkte, die zu erreichen sind. Diese Punkte sind einfach Versicherungsbedingungen, die sich wohl an den SGB XI anlehnen sollen, aber keineswegs mit dem Einstufungsprozedere des MDK zu tun hat.

FAZIT

Es ist wichtig, bei der Auswahl eines Pflegerenten-Tarifes darauf zu achten, dass der Tarif lt. SGB XI leistet und zusätzlich als Wahlmöglichkeit die Leistungen der ADL-Punkte beinhaltet, denn es gibt auch Gesellschaften, die ihre Tarife nur mit dem ADL-System anbieten.

Beide Leistungsvarianten sind nicht miteinander vergleichbar. Der MDK beurteilt nach einem Fragenkatalog die Verrichtungen des täglichen Lebens, also die Grundpflegetätigkeiten wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität nach zeitlichen Komponenten. Bei der ADL-Einstufung beurteilt ein Hausarzt/Arzt, ob die Verrichtungen, die in den ADL-Punkten definiert sind, überhaupt noch allein ohne fremde Hilfe ausgeübt werden können.

Es gibt mindestens einen Versicherer, der schon ab 2 ADL-Punkten leistet, üblich ist ab 3 Punkten. Dieser Tarif wäre für Kunden interessant, die die ADL-Definitionen für sich entdeckt haben.

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