Finanztest – Der ewige Pflegefall

7. November 2017 in Finanztest / Stiftung Warentest, GKV, Pflegeversicherung, PKV, Pressespiegel

Die Zeitschrift Finanztest zeigt in der Ausgabe 11/2017 einmal mehr ihre Inkompetenz.
Diesmal hat man sich dem Thema Pflegezusatzversicherung gewidmet.

Wer sich auf diesen „Test“ verlässt, der ist verlassen, denn wieder wurde eine völlig unsinnige Testsystematik herangezogen.


80% des Testergebnisses beziehen sich auf den Beitrag:

„Wir haben die Höhe der monatlichen Leistungen für die 55-jährigen und die 45-jährigen Modellkunden getrennt bewertet. Dabei wurden die Leistungen bewertet, die diese für den vorgegebenen Beitrag im Pflegefall erhalten. Diese Leistungen haben wir der von uns angenommenen Versorgungslücke gegenübergestellt. Müssen Kunden auch im Pflegefall weiter Beiträge zahlen, so haben wir den aktuellen Beitrag von der Leistung abgezogen.“

Finanztest bewertet eine Momentaufnahme, den aktuellen Beitrag, mit 80%.
Die Versicherungsbedingungen werden hingegen nur mit 20% bewertet. Und das auch noch mit zweifelhaften Kriterien.
Finanztest berücksichtigt dabei nicht, dass sich der Beitrag in den nächsten Jahren verändern wird. Und das natürlich nicht kontinuierlich bei allen Tarifen im gleichen Rahmen.
Die Leistungen, die in den Versicherungsbedingungen verbindlich für die gesamte Vertragslaufzeit zugesichert sind, sollen also nur 20% des Gesamturteils Wert sein?
Interessant. Was nützt ein aus heutiger Sicht günstiger Tarif, der im Pflegefall möglicherweise nicht leistet?

Einer meiner „Lieblingspunkte“ ist der Punkt „Einmalzahlungen“.
Einmalzahlungen sind aus meiner Sicht eine finanzielle Erleichterung, müssten aber nicht unbedingt im Tarif eingepreist sein. Und je früher Leistungen fällig werden, desto mehr wird die Versichertengemeinschaft belastet und sieht sich mit Beitragserhöhungen konfrontiert. Es ist gut, dass diese Leistung in den Pflegezusatztarifen enthalten ist, es ist aber kein Kriterium, um einen Tarif zu bewerten.

Auch nicht zu verachten – ich hoffe, Sie erkennen die Ironie – ist die Bewertung des Punktes „Hilfe“.
Gemeint ist damit: „Gibt es Unterstützung, zum Beispiel die Vermittlung eines Pflegeheimplatzes, oder einen Zuschuss für die Einrichtung eines Hausnotrufsystems?“
Es ist für den Versicherungsnehmer zwar gut zu wissen, wenn im Pflegezusatztarif die sogenannten Assistenzleistungen mit enthalten sind. Allerdings ist dieser Punkt bei der Beurteilung einer Pflegezusatzversicherung m. E. nicht relevant.

Auch die Bewertung des Punktes Ausland (Zahlt der Versicherer automatisch auch, wenn der Kunde ins außereuropäische Ausland umzieht?) ist sehr fraglich.
Weltweite Geltung ist für den einen oder anderen wichtig, für viele allerdings nicht. Auch hier wieder: diesen Punkt in die Bewertung mit einfließen zu lassen, ist unnötig. Es kommt immer auf die individuelle Situation des Kunden an. Außerdem sind bei diesem Punkt sehr viele Kriterien zu beachten, wann, wie genau und unter welchen Bedingungen die Leistungen beim Auslandsaufenthalt fließen. Dieser Passus ist bei allen Tarifen anders geregelt und formuliert. Maßgeblich ist hier meistens auch die Vorleistung der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung.

Nach der Kritik hier nun die aus meiner Sicht sinnvollen Kriterien zur Auswahl einer leistungsstarken Pflegezusatzversicherung, dargestellt an einer Pflegetagegeldversicherung:

Kriterium

Optimalleistung

Gesundheitsfragen im Antrag Abfrage von Einzelerkrankungen in einem festgelegten Zeitraum
Wartezeiten Keine
Ambulante und stationäre Leistungen Prozentuale Abstufungen und 100% stationäre Leistungen bei PG 2-5 (ohne MDK-Gutachten)
Leistungen nach ADL-Punkten Alternativprüfung
Leistungen nach Reisberg-Scala (Demenz) Prüfung lt. GDS-Skala Grad 5 durch einen Neurologen (Alternativprüfung)
Anzeigefrist der Pflegebedürftigkeit Keine
Dynamisierungen und Widerspruch Beitrags- und Leistungsdynamiken ohne Altersbegrenzung
Leistungen bei Sucht und Vorsatz Ja
Leistungen auch während stationärer Krankenhaus-Unterbringung Ja
Unterlagen für die Leistungsprüfung Gutachten
Geltungsbereich Weltweit
Wie oft Nachprüfungen und durch wen Sollte sich nach dem MDK-Gutachten richten
Neuabschluss einer weiteren anderweitigen Pflegezusatzversicherung Ohne Einwilligung des Versicherers

Eine Betrachtung, die eine Berechnung zwischen Beitrag und theoretischer Leistung in den Vordergrund rückt, ist nicht zielführend, da erstens der Beitrag nicht konstant bleiben wird und zweitens Papier geduldig ist. Was nützen günstige Preise, wenn das Bedingungswerk nichts taugt?

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Wie sich durch Entgelterhöhungen im SGB XI die finanzielle Lücke für die Pflegebedürftigen erhöht

25. Januar 2016 in GKV, Pflegeversicherung, PKV

Es gab in den letzten Jahren immer wieder Erhöhungen bei den Entgeltsätzen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Schauen wir uns das einmal an folgendem Beispiel an:

Pflegestufe 2 Sachleistung:

2008 = 980 Euro

2010 = 1.040 Euro

2012 = 1.100 Euro

2014 = 1.100 Euro

2015 = 1.144 Euro

Das sind die Leistungen, die ein Pflegedienst im Monat bei der Pflegekasse bis zu diesen maximalen Beträgen abrechnen kann. Zwischen 2012 und 2015 ergibt das eine Erhöhung von 44 Euro monatlich. Vermeintlich eine geringe Erhöhung innerhalb von 3 Jahren.

Der tatsächliche Pflegebedarf und die tatsächlichen Pflegeleistungen sind meistens wesentlich höher als die Leistungen von der Pflegekasse. Pi mal Daumen reichen die Pflegeleistungen lt. SGB XI bis ca. der Mitte eines Monats.

Ein Pflegedienst kann nicht, wie zum Beispiel die Pflegeheime, die o.g. Entgelte einfach so als Betrag in Rechnung stellen. Es werden Leistungskomplexe abgerechnet, die vorher mit dem Pflegebedürftigen nach seinem Pflegebedarf vereinbart wurden. Schauen wir uns doch hier einmal die Unterschiede zwischen 2013 und 2015 anhand der Pflegestufe 2 an drei verschiedenen Leistungskomplexen (Berlin) an:

Leistungskomplex 1: Erweiterte kleine Körperpflege

2013 = 13,04 Euro

2015 = 14,04 Euro

Leistungskomplex 3 a: Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

2013 = 19,56 Euro

2015 = 21,06 Euro

Leistungskomplex 6: Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

2013 = 10,87 Euro

2015 = 11,70 Euro

Die Differenzen sehen erst einmal nicht hoch aus. Bedenkt man aber, dass diese Leistungskomplexe vielfach im Monat abgerechnet werden, kommt schon einiges zusammen: der LK 1 und LK 3a wird jeweils 22 x angesetzt (einmal morgens, einmal abends, nur wochentags), der LK 6 66 x (3 x täglich, außer am Wochenende). Nimmt man noch einige Leistungskomplexe hinzu (s. Beispiel unten), hatte man in 2013 eine Gesamtsumme in Höhe von 2.338,50 Euro und in 2015 kam man mit den gleichen Leistungskomplexen auf 2.517,10 Euro.

Zieht man davon die SGB XI-Leistungen ab und vergleicht man 2013 und 2015, so ist die finanzielle Lücke in 2015 um 134,60 Euro monatlich höher.

FAZIT:
Die finanziellen Lücken werden für den Pflegebedürftigen tendenziell immer höher, so dass eine zusätzliche private Absicherung unumgänglich ist und man auch immer die in den Policen vereinbarten Dynamisierungen der Leistungen mitnehmen sollte.

Beispiel:

Pflegestufe 2: wochentags 3 x täglich (die Kinder pflegen am Wochenende) in 2013

LK-Nr. LK

Anzahl

wann

Entgelt in EUR

Gesamt in EUR

1 Erweiterte kleine Körperpflege

22

A

13,04

286,88

3a Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

22

F

19,56

430,32

5 Lagern/Betten

22

M

4,35

95,70

6 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

66

FMA

10,87

717,42

7b Darm-/Blasenentleerung

22

M

8,69

191,18

11b Reinigen der Wohnung

4

1 x wöchentlich

11,74

46,96

12 Wechseln/Waschen der Wäsche

4

1 x wöchentlich

20,87

83,48

13 Einkaufen

4

1 x wöchentlich

10,43

41,72

15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

66

FMA

3,91

258,06

17a Einsatzpauschale werktags

66

FMA

2,83

186,78

gesamt

2.338,50

abzgl. SGB XI

1.100,00

Lücke

1.238,50

Pflegestufe 2: wochentags 3 x täglich (die Kinder pflegen am Wochenende) in 2015

LK-Nr. LK

Anzahl

wann

Entgelt in EUR

Gesamt in EUR

1 Erweiterte kleine Körperpflege

22

A

14,04

308,88

3a Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

22

F

21,06

463,32

5 Lagern/Betten

22

M

4,68

102,96

6 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

66

FMA

11,70

772,20

7b Darm-/Blasenentleerung

22

M

9,36

205,92

11b Reinigen der Wohnung

4

1 x wöchentlich

12,64

50,56

12 Wechseln/Waschen der Wäsche

4

1 x wöchentlich

22,46

89,84

13 Einkaufen

4

1 x wöchentlich

11,23

44,92

15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

66

FMA

4,21

277,86

17a Einsatzpauschale werktags

66

FMA

3,04

200,64

gesamt

2.517,10

abzgl. SGB XI

1.1.44,00

Lücke

1.373,10

LEGENDE

F = Früh

M = Mittag

A = Abend

FMA = Früh, Mittag, Abend

Falschberatung in der Bank zu Versicherungsthemen. Heute: Pflegerentenversicherung gegen Einmalbeitrag

14. Januar 2016 in Pflegeversicherung, Vermögensanlage

Es liegt mir fern, mich über Fehler von anderen Beratern lustig zu machen. Fehler können passieren, das steht außer Frage.
Wenn jedoch dreist gelogen wird und offensichtlich Basiswissen fehlt, dann hört der Spaß auf.
Die folgende „Geschichte“ ist keine Fiktion. Eine Kundin hat mir den Ablauf eines Gesprächs zum Thema „Pflegerentenversicherung gegen Einmalbeitrag“ glaubhaft geschildert.

Die Kundin war bei ihrer Bank, weil sie eine Kontoangelegenheit erledigen wollte. Am Schalter wurde Sie unvermutet auf eine Pflegeabsicherung für die Mutter (71 Jahre) gegen Einmalbeitrag angesprochen. Das Angebot für die Pflegerente wurde der Kundin auf Nachfrage mitgegeben.

Schauen wir uns jetzt einmal an, was der Kundin versprochen wurde und was tatsächlich in den Bedingungen steht:

Aussage 1 Bank: Es müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden.

Antrag: Antrag war anbei und zwar mit Gesundheitsfragen.

Annahme: Wollte die Bank dann überall „nein“ ankreuzen, weil sie ja keine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung fürchten muss? Aber die Kundin leider keine Leistungen erhalten würde?

Aussage 2 Bank: Es ist eine Todesfallleistung eingeschlossen, sie – die Tochter – bekommt bei Tod der Mutter das ganze Geld wieder.

Bedingungen: Wenn man sich die Rückkaufswerte ansieht, stellt man fest, dass in den ersten 3 bis 4 Jahren doch einige Tausender vom Einmalbeitrag fehlen (Abschlusskosten etc.). Sollte die Mutter also in dieser Zeit versterben, fehlen diese Tausender schon mal.

Die Todesfallleistung wird erst dann ausgezahlt, wenn keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen wurden. Wenn es ganz schlecht läuft, hat die Mutter vielleicht ein halbes Jahr Pflegeleistungen bekommen und schon gibt es keine Todesfallleistung mehr.

Bzw.: sollten keine Pflegeleistungen in Anspruch genommen worden sein, prüft der Versicherer, wie es zum Tode gekommen ist, zur Not bis zur Obduktion. Und der Versicherer kann eine Pflegebedürftigkeit annehmen. Wer möchte sich nach dem Tod der Mutter mit dem Versicherer vor Gericht streiten, um die Einmalzahlung zurück zu bekommen?

Aussage 3 Bank: Es wurde mal eben eine Beitragsbefreiung im Pflegefall angekreuzt (ist in diesem Tarif frei wählbar).

Annahme: Was soll der Kunde damit, wenn er einen Einmalbeitrag leistet? Er zahlt keinen monatlichen Beitrag, wo es evtl. Sinn machen könnte. Der Punkt „Beitragsbefreiung“ kostet Geld, geht also somit zu Lasten der Pflegeleistung.
Offenbar haben die Banken für sich jetzt auch das Thema „Pflege“ entdeckt. Irgendwie scheint es aber mit den Produktschulungen nicht so gut geklappt zu haben. Oder hat das System?

Seien Sie bitte immer vorsichtig, wenn Sie in der Bank einfach so zu Versicherungsanschlüssen angesprochen werden. Machen Sie es wie meine Kundin: Unterschreiben Sie nichts, lassen Sie sich aber alles schriftlich geben, damit Sie entweder zu Hause noch einmal selber nachlesen können und/oder mit jemandem sprechen können, der sich auskennt.

Wer benötigt eigentlich eine Pflegezusatzversicherung?

5. Januar 2016 in Pflegeversicherung

Häufig werde ich danach gefragt, wer eigentlich eine Pflegezusatzversicherung abschließen sollte und warum.

Immer wieder höre ich dabei Aussagen wie „Brauche ich nicht, ich habe doch schon eine Pflegepflichtversicherung“ oder auch „Notfalls zahl ja das Sozialamt“.
Doch ist das wirklich so einfach?

Aus meiner Sicht ist eine zusätzliche Absicherung für den Pflegefall für sehr viele Menschen sinnvoll, ja sogar nahezu unverzichtbar.

Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt stetig an.
Erhielten 2011 noch 2,5 Mio. Pflegebedürftige Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, so waren es 2013 bereits 2,6 Mio. Menschen. Das ist ca. jeder 31. Bürger der Bundesrepublik Deutschland.
Neben der immer weiter steigenden Lebenserwartung durch den medizinischen Fortschritt und der Überalterung der Gesellschaft wird dieser Trend in den nächsten Jahrzehnten weiter steigen. Wenn man alleine die geburtenstarken Jahrgänge 1955 – 1969 berücksichtigt, dürfte dieser Trend wenigstens die nächsten 50 Jahre anhalten.

Die Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung reichen im Regelfall nicht aus, um eine bedarfsgerechte Pflege zu gewährleisten. Es handelt sich eher um eine Grundabsicherung.

Beispiel

Die Lebenserwartung nach Einstufung in die Pflegestufe 3 beträgt im Durchschnitt ca. 6 Jahre.

Pflegeheimplatz für die Pflegestufe 3: 3.500 Euro
abzgl. Leistungen SGB XI: 1.612 Euro
finanzielle Lücke: 1.888 Euro
1.888 Euro x 12 Monate x 6 Jahre = 135.936 Euro Gesamtkapitalbedarf

Um die Thematik zu verstehen, müssen wir uns nun zunächst damit beschäftigen, wer denn die finanzielle Lücke (im o. g. Beispiel immerhin 1.888 EUR monatlich) trägt. Denn der Pflegebedürftige wird ja nicht nach knapp der Hälfte des Monats einfach nicht weiter versorgt, nur weil die Leistung der Pflegepflichtversicherung dann „verbraucht“ ist.
Zunächst werden Einkommen und Vermögegen des Pflegebedürftigen zur Deckung der Lücke herangezogen. Danach wird die finanzielle Leistungsfähigkeit der Verwandten in gerader Linie (im Regelfall also der Kinder) geprüft. Erst wenn danach noch immer eine Lücke verbleibt, wird die Differenz durch Sozialleistungen ausgeglichen.

Wir haben also die ersten beiden Zielgruppen identifiziert:

  • Menschen mit Vermögenswerten (z. B. das selbstgenutzte Einfamilienhaus, ein Wertpapierdepot oder Guthaben bei Banken und Versicherungen)
  • Kinder von Pflegebedürftigen, die über Einkommen und/oder Vermögen verfügen.

Neben der rein finanziellen Betrachtung geht es dabei aber auch und ins besondere um die Qualität der Pflegeleistungen. Nahezu immer ist der von der Pflegepflichtversicherung ermittelte Pflegebedarf (deutlich) geringer als der tatsächlich bestehende oder subjektiv wahrgenommene Pflegebedarf. Um hier entsprechende Leistungen bezahlen zu können, werden natürlich zusätzliche finanzielle Mittel benötigt.

Und damit haben wir eine weitere Zielgruppe ermittelt:

  • Menschen, die im Pflegefall eine menschenwürdige Versorgung wünschen und die dafür erforderlichen finanziellen Mittel nicht aus dem eigenen Einkommen/Vermögen bestreiten wollen (Vererbung an die Kinder!?) oder können.

Wie man sieht, ist die Gruppe der Menschen, die sich mit dem Abschluss einer Pflegezusatzversicherung beschäftigen sollten, doch etwas größer als viele denken.

 

Rechengrößen / Beitragssätze in der Sozialversicherung 2016

2. Januar 2016 in Allgemein, GKV, Pflegeversicherung, PKV

Rechtzeitig zum neuen Jahr finden Sie an dieser Stelle eine Übersicht über ausgewählte Werte der Sozialversicherung sowie Informationen zum Arbeitgeberzuschuss für die Kranken- und Pflegeversicherung:

Beitragssätze 2016    
     
Krankenversicherung    
Allgemein

14,600%

 
Ermäßigt

14,000%

 
Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz

1,100%
Details

 
     
Weitere Beitragssätze    
Allgemeine Rentenversicherung

18,700%

 
Arbeitslosenversicherung

3,000%

 
Pflegeversicherung

2,350%

 
Pflegeversicherung mit Kind mit Beihilfe-/Heilfürsorgeanspruch

1,175%

 
Pflegeversicherung Kinderlose über 23 Jahre

2,600%

 
Pflegeversicherung Kinderlose über 23 Jahre, mit Beihilfe/Heilfürsorgeanspruch

1,425%

 
     
Grenzwerte 2016    
     
Beitragsbemessungsgrenzen Kranken- und Pflegeversicherung    
Monat

4.237,50 €

 
Jahr

50.850,00 €

 
     
Maximalbeitrag Krankenversicherung    
Monat

618,68 €

 
     
Maximalbeitrag Pflegeversicherung    
Monat

110,18 €

 
     
maximaler Arbeitgeberzuschuss Krankenversicherung    
Monat

309,34 €

 
     
Maximaler Arbeitgeberzuschuss Pflegeversicherung    
Monat

49,49 €

 
     
     
Allgemeine Jahresarbeitentgeltgrenze der Krankenversicherung    
Jahr

56.250,00 €

 
     
Beitragsbemessungsgrenzen Renten- und Arbeitslosenversicherung    
Monat

6.200,00 €

West
Jahr

74.400,00 €

West
Monat

5.400,00 €

Ost
Jahr

64.800,00 €

Ost
     
Bezugsgröße Kranken- und Pflegeversicherung    
Monat

2.905,00 €

 
Jahr

34.860,00 €

 
     
Bezugsgröße Renten- und Arbeitslosenversicherung    
Monat

2.905,00 €

West
Jahr

34.860,00 €

West
Monat

2.520,00 €

Ost
Jahr

30.240,00 €

Ost
     
Geringfügigkeitsgrenze (Minijobs)    
Monat

450,00 €

 

Bei in der GKV pflichtversicherten Arbeitnehmern werden die Beitragssätze jeweils hälftig vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber getragen.
Ausnahme: Der einkommensabhängige Zusatzbeitrag zur GKV (sofern er von der jeweiligen Kasse erhoben wird) ist allein vom Arbeitnehmer zu tragen. Der Zuschlag für Kinderlose über 23 Jahren in der Pflegepflichtversicherung ist allein vom Arbeitnehmer zu tragen.
Sonderfall Sachsen: Hier beträgt der Arbeitnehmerbeitrag zur Pflegepflichtversicherung 1,675%. Kinderlose über 23 Jahren zahlen 1,925%.

Sie möchten sich über den Arbeitgeberzuschuss informieren?
Dann lesen Sie bitte den Beitrag Arbeitgeberzuschuss Krankenversicherung und Pflegepflichtversicherung 2016

So vergleicht man Pflegetagegeldversicherungen richtig!

27. April 2015 in Finanztest / Stiftung Warentest, Pflegeversicherung

In meinem Beitrag vom 20.04.2015 hatte ich mich ja bereits ausführlich zum Finanztest 05/2015 Artikel zur gesetzlichen Pflegeversicherung und privaten Pflegezusatzversicherung geäußert.

Heute verrate ich Ihnen, welche Kriterien bei der Auswahl einer privaten Pflegezusatzversicherung (Pflegetagegeld) wirklich wichtig sind.

Ich habe dafür eine übersichtliche Tabelle erstellt:

Ranking Leistungsmerkmale Mindestanforderungen
1 Gesundheitsfragen im Antrag klar formulierte Gesundheitsfragen, Abfragezeitraum optimal 5 Jahre
2 welche Unterlagen müssen zur Leistungsprüfung eingereicht werden optimal ist nur der Leistungsbescheid, Gutachten ist üblich, möglichst keine weiteren Unterlagen und Untersuchungen
3 Wartezeiten bestenfalls keine
4 Höhe des Tages-/Monatssatzes mind. 30%/60%/100% (PS1/PS2/PS3) oder frei wählbar in Eurostufen
5 Höhe der Demenz-Leistungen mind. 30% der Pflegestufe 3, optimal Alternativprüfung lt. GDS
6 stationär (Pflegeheim) höhere Leistungen als ambulant (Pflegedienst, Pflegegeld) optimal sind 100% stationär in allen 3 Pflegestufen
7 Leistungen aufgrund von Sucht sollte auf jeden Fall enthalten sein
8 Anzeigefrist der Pflegebedürftigkeit möglichst lange rückwirkend
9 Änderung des SGB XI keine „Kann-Formulierung“, sollte auf jeden Fall klar formuliert sein
10 Beitragsaussetzungen/-reduzierungen sollte auf jeden Fall enthalten sein ohne erneute Gesundheitsprüfung
11 Beitragsbefreiung bestenfalls schon ab Pflegestufe 0 oder 1
12 Dynamisierungen optimal sind Beitrags- und Leistungsdynamiken ohne Altersbegrenzung
13 Leistungen auch während stationärer Krankenhaus-Unterbringung sollte enthalten sein
14 Geltungsbereich Standard sollte sein: EU/EWR/Schweiz, optimal: weltweit
15 Leistungen nach ADL-Punkten Alternativprüfung optimal
16 Einmal-Leistungen sollten enthalten sein

 

Hätte Finanztest diese Kriterien mit der entsprechenden Wertung angesetzt, wäre das Ergebnis komplett anders gewesen.
Aber dazu bedarf es einem gewissen Sachverstand, der bei Finanztest offensichtlich nicht vorhanden ist.

Verlassen Sie sich also auf keinen Fall auf Finanztest, sondern lesen Sie die Versicherungsbedingungen aufmerksam und lassen Sie sich die Bedingungen im Zweifelsfall von einem Experten erläutern.

 

Finanztest 05/2015 Artikel zur gesetzlichen Pflegeversicherung und privaten Pflegezusatzversicherung

20. April 2015 in Finanztest / Stiftung Warentest, Pflegeversicherung

Finanztest hat es sich einmal wieder zur Aufgabe gemacht und informiert über die gesetzliche Pflegeversicherung und die privaten Pflegezusatztarife.

Wenn Finanztest schon über das Gesetz SGB XI und die aktuellen Änderungen per 01.01.2015 informiert wäre es schön, es auch richtig und an manchen Stellen etwas ausführlicher darzustellen.

Es werden pauschale Aussagen getätigt: Wird jemand ein Pflegefall, sind vor allem drei Fragen zu klären: Wo kann der Mensch gepflegt werden? Was kostet das? Und wo kommt das Geld her?
Sollten diese Fragen nicht vor der eintreffenden Pflegebedürftigkeit geklärt werden? Wenn der Pflegefall schon eingetroffen ist, ist es meist zu spät, sich über diese Fragen Gedanken zu machen bzw. sind so viele andere Dinge zu bedenken und zu organisieren. Es ist ratsam, sich rechtzeitig Gedanken zu machen, was im Falle eines Pflegefalls auf einen zukommt. Und Geld, was im Pflegefall fehlt, kann man dann auch nicht mehr auftreiben.

Je nach Pflegestufe bekommen die dementen Bewohner der Wohngemeinschaft zwischen 689 Euro und 1.612 Euro von der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Hier bitte beachten: wenn es in der beschriebenen Wohngemeinschaft so ist, dann ist das gut. Aber nicht jeder demente Pflegebedürftige wird auch in eine Pflegestufe 1-3 eingestuft, sondern landet in der Pflegestufe 0. Und dann gibt es lediglich 231 Euro Pflegegeld.

Bei den Entgelten wurde auch nicht darauf eingegangen, dass man als Demenzkranker in der Pflegestufe 3 beim Pflegegeld bei der ambulanten Versorgung durch einen Pflegedienst nicht mehr Geld bekommt, sondern die Entgelte hier gleich sind. Im Pflegeheim gibt es gar keine Mehrleistungen in keinen Pflegestufen für an Demenz erkrankte Menschen.

Wenn man einen Antrag bei der Pflegekasse auf Einstufung stellt, kommt der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) vorbei und stuft nach einem Fragekatalog ein. Hier findet eine Beratung in Sachen Pflegehilfsmittel statt und der MDK vermerkt am Ende seiner Begutachtung, welche Hilfsmittel der Pflegebedürftige braucht. Es ist richtig, dass hier keine Verordnung vom Arzt benötigt wird. Finanztest geht aber nicht weiter darauf ein, was passiert, wenn man während seiner Pflegebedürftigkeit weitere Hilfsmittel braucht. Dann muss natürlich ein Arzt eine Verordnung ausstellen.

Der Gesetzgeber hat zum 01.01.2015 für Hilfsmittel zum einmaligen Gebrauch den Zuschuss von 31 Euro auf 40 Euro angehoben. Schauen wir uns dazu einmal folgendes Beispiel an:
Ein Paket Inkontinenz-Windeln (56 Stück) kostet 72 Euro. Wenn man bedenkt, dass man „nur“ 3 Stück am Tag benötigt, so sind das im Monat mindestens 90 Stück, das heißt 1 ½ Pakete und dann ist man mal eben schnell bei 108 Euro pro Monat. Ein Paket Krankenunterlagen 60×90 (Betteinlagen) (50 Stück) kostet 34,90 Euro. Diese braucht man meist zusätzlich. Hier muss nach wie vor einiges selbst dazu gezahlt werden.

Zum Artikel „Wann Kinder zahlen müssen“ ist festzuhalten: es ist richtig, dass der Selbstbehalt für Kinder per 01.01.2015 auf 1.800 Euro gestiegen ist. Zurzeit sieht es noch relativ gut aus, dass die Kinder nicht für ihre Eltern aufkommen müssen oder nur zu einem geringen Anteil.

ABER: Dann bezahlt es eben der Steuerzahler, weil die Sozialkassen einspringen. Und die Frage, die sich hier stellt ist: wie lange soll das noch gut gehen? Die staatlichen Zuschüsse zur Pflege belaufen sich jetzt schon seit Jahren auf 3,5 Mrd. Euro jährlich.

Alles schön zu reden bringt einen hier nicht weiter! Was auf jeden Fall empfehlenswert ist, einen Fachanwalt zu Rate zu ziehen, sollte man betroffen sein.

Lückenfüller für die Pflege

Die meisten pflegebedürftigen Menschen – auch mit Demenz – sind in Pflegestufe 1 und 2 und werden zuhause versorgt. In diesen Fällen liegt die Versorgungslücke je nach Stufe im Schnitt bei 540 Euro oder 1.295 Euro.

Das mag auf die Pflegebedürftigen zutreffen, die wegen körperlichen Einschränkungen eingestuft wurden. Bei Demenzkranken reicht das – auch schon bei Pflegestufe 1 – bei weitem nicht aus!

Demenzkranke müssen, egal in welcher Pflegestufe sie eingestuft sind, sehr intensiv betreut werden, weil die räumliche und zeitliche Orientierung fehlt. Der Pflegedienst kann nicht eben mal früh eine halbe Stunde vorbei schauen. Demenzkranke wissen oft auch nicht, ob sie schon gegessen haben, sich gewaschen haben und ob es morgens 8 Uhr oder abends ist. Es muss mit sehr hohen Zusatzkosten gerechnet werden.

Abschlusswillige sollten vor Vertragsabschluss überlegen, ob sie die über Jahre steigenden Beiträge auf Dauer zahlen können.

Bei dem Absatz wird der Leser allein gelassen. Warum steigen die Beiträge? Und in welcher Höhe werden die Beiträge steigen? Das wird leider erst auf der Folgeseite erklärt und sehr kurz angebunden und stiefmütterlich.

Pflegezusatzverträge werden prozentual wegen des gesundheitlichen Risikos eher abgelehnt als dass die Verträge mit Risikozuschlag abgeschlossen werden. Finanztest ist der Meinung, es gebe oft Risikozuschläge. Das ist eher in anderen Sparten zu beobachten als bei den Pflegetagegeldern. Es gibt wenige Anbieter, die mit Risikozuschlägen arbeiten, die meisten Anträge werden abgelehnt, sollte es mit der Gesundheit nicht passen.

Und es wird die Frage aufgeworfen, ob man sich eine Pflegetagegeldversicherung überhaupt neben BU und Altersvorsorge leisten kann bzw. unter „Unser Rat“ steht: Müssen Sie kündigen, verlieren Sie das eingezahlte Geld und sind im Pflegefall ohne Schutz. Ja, man kann es sich neben BU und Altersvorsorge leisten. Es gibt Tarife, wo man Optionsrechte auf Höherversicherung zu bestimmten Zeitpunkten ausüben kann oder wo man nur erst einmal den Risikobeitrag zahlt oder wo man bausteinkastenmäßig nur bestimmte Pflegestufen absichern kann oder wo man auch nur Demenz versichern kann. Und nein, man muss nicht immer kündigen. Man kann auch ruhend stellen oder – auch wenn es nicht schön ist – die Leistungen reduzieren, dann reduziert sich auch der Beitrag oder man nimmt die Variante wahr, nur den Risikobeitrag zu zahlen. Solche Behauptungen von Finanztest sind nicht förderlich. Ganz viel später geht Finanztest darauf ein, dass es auch Tarife gibt, die Ruheversicherungen anbieten.

Wie hat Finanztest denn nun getestet?

Vorab ist festzustellen, dass es sehr unübersichtlich ist und man selbst als Makler, der diese Sparte seit Jahren anbietet, Schwierigkeiten hat, die Ansätze und Denkweise nachzuvollziehen.

Wir gehen davon aus, dass die Versorgung in der Pflegestufe 0 etwa genau so viel kostet wie in Pflegestufe 1.
Ab hier könnte man aufhören zu lesen: wir gehen davon aus, …: wer ist WIR?
Und warum wird wovon ausgegangen? Was sind das für Testmerkmale? Und wie oben schon beschrieben, ist es in der Praxis nicht so! Die Betreuung in der Pflegestufe 0 ist wesentlich pflegeintensiver und kostet somit auch mehr.

Das Leistungsniveau ist das wichtigste Bewertungskriterium im Test: Wie viel Geld erhält der Kunde in den verschiedenen Pflegestufen?

Hat sich vielleicht schon einmal jemand die Frage gestellt: Bekommt der Kunde überhaupt seine ihm versprochenen Leistungen???? Da kann doch die Absicherung so schön und gut daherkommen, wenn man aber Unterlagen nicht einreichen kann, weil man diese gar nicht erbringen kann, dann bekommt man die Leistungen gar nicht.

Und spätestens hier fragt man sich als geneigter Leser: wer hat das geschrieben? Was genau möchte Finanztest dem Lesen damit sagen?

Aber es geht noch weiter:

Blickt man auf alle Angebote, schneiden die Kombitarife etwas besser ab.

Bei den meisten Kombitarifen muss man darauf achten, wenn man ein Pflegetagegeld zzgl. dem Pflege-Bahr abschließt, dass es auch von den Leistungen her prozentual ausgetütet wird. Der Pflege-Bahr hat immer schlechtere Leistungen als der Pflegezusatztarif und auf den Anteil, den man mit dem Pflege-Bahr abgedeckt hat, bekommt man auch nur die Leistungen aus dem Pflege-Bahr. Der Pflege-Bahr lohnt sich nur, wenn man schwerwiegende gesundheitliche Einschränkungen hat und man nirgends mehr unterkommt. Bei den Kombitarifen muss man auch Gesundheitsfragen beantworten, da geht es eigentlich nur darum, die 5 Euro Förderung zu bekommen.

Neben dem Leistungsniveau sind die Vertragsbedingungen bei der Bewertung entscheidend. … Positiv bewertet haben wir, dass Versicherte keinen Beitrag mehr zahlen, wenn sie pflegebedürftig werden und die Leistungen selbst dann noch regelmäßig steigen.

Das ist schön zu lesen, dass man sich auch das Bedingungswerk anschaut. Und aha: die Beitragsbefreiung ist also wichtig. Da hätte ich einen anderen Ansatzpunkt: wie kalkuliert der Versicherer seine Beiträge? Wenn es ausreichend Leistungsfälle in den unteren Pflegestufen gibt, bleiben Beitragsanpassungen nicht aus. Wenn ein Versicherer erst ab Pflegestufe 3 beitragsfrei stellt ist das vielleicht gar nicht so verkehrt? Außerdem erhält man doch Leistungen aus der privaten Zusatzabsicherung und wenn man es richtig gemacht hat, wird die finanzielle Lücke gedeckt und ist nicht nur so ein Beibrot. Dann kann man sich wohl den Beitrag auch noch leisten, oder?

Sieht der ungeförderte Tarifteil beispielsweise eine Freistellung vom Beitrag vor, sobald der Kunde pflegebedürftig wird, gilt dies meist nicht auch für den Teil mit staatliche Förderung.

Das meinte ich eingangs mit: durcheinander geschrieben und man muss sich die Puzzleteile selbst zusammen suchen. Hier geht Finanztest wenigstens etwas auf die Problematik ein.

Leser berichten uns, dass sie zum Beispiel aufgrund einer Allergie oder einer leichten Augenerkrankung bei einzelnen Anbietern gar keinen Vertrag abschließen konnten. Die Versicherer können kranke Kunden aber auch annehmen und Risikozuschläge verlangen.

Hier haben wir wieder die Risikozuschläge, die wie oben schon erwähnt, nicht die Regel sind. Es wird eher abgelehnt. Und ja, die Versicherer haben unterschiedliche Gesundheitsfragen. Auch darauf muss man achten. Dafür gibt es Profis, die sich am Markt umschauen und für den Kunden den richtigen Tarif mit den passenden Gesundheitsfragen heraussuchen.

Bei der erwähnten Allergie kann ich das nicht nachvollziehen, aber bei einer Augenerkrankung schon. Man muss sich nur einmal überlegen, welche Gründe zur Pflegebedürftigkeit führen könnten, und da sind Augen schon ein wichtiger Punkt.

Auch jetzt kommt in einem Abschnitt doch schon vor, dass Verträge auch kostenfrei ruhen können. Puzzle die Xte.

Regelmäßiger Nachweis

Einige Versicherer verlangen regelmäßig einen neuen Nachweis. Andere behalten sich vor, die Einstufung durch eigene Ärzte überprüfen zu lassen.

Ja, das ist richtig. Da muss man ganz genau die Bedingungen lesen. Vor allem, was genau für Nachweise erforderlich werden. Unter Umständen kann man diese gar nicht einreichen, weil sie nicht erstellt werden.

Ein Beispiel ist hier die DFV, s. §§ 10.2 und 10.4 (Versicherungsbedingungen 12/2014). Im Test bei Finanztest hat die DFV den 4. Platz belegt mit GUT (1,7). Hier widerspricht sich so einiges. Einerseits schreibt Finanztest, dass man auf den regelmäßigen Nachweis achten soll und dann testen sie bei dem Versicherer, der das schlecht geregelt hat, auf Platz 4. Nun ja. Siehe auch weiter unten noch zur DFV.

Private Pflegetagegeldversicherungen werden – wie die gesetzliche Pflegeversicherung – auf die neue Systematik umgestellt und die Bedingungen angepasst. Der Versicherungsschutz geht nicht verloren.

ACHTUNG! ACHTUNG! FALSCH!!! Die Musterbedingungen sehen vor, dass der Versicherer KANN, also wenn er denn möchte und der Meinung ist. Er muss nicht. Einige wenige guten Versicherer haben in ihren Tarifbedingungen verankert, dass sie umstellen WERDEN, wenn der Gesetzgeber das SGB XI ändert.

Wie wurde getestet?

Als erstes fällt auf, dass die Württembergische jeweils auf Platz 1 bei den Pflegetagegeldtarifen ohne Förderung ist. Beim Modellkunden mit 45 Jahren hat die Württembergische ein Qualitätsurteil „SEHR GUT (1,2)“ und beim Modellkunden mit 55 Jahren ein „SEHR GUT (1,5)“. Wie kommt denn die Abstufung zu Stande? Bloß weil der Kunde 10 Jahre älter wird ändern sich doch die Bedingungen nicht. Ausnahmsweise sind die Bedingungen hier gut. Ist wahrscheinlich Zufall.

Bei der Allianz ist festzustellen, dass in den Tarifen PZT B03/E03/A03 100% der abgesicherten Pflegestufe 3 stationär in allen 3 Pflegestufen geleistet wird. Warum erscheint dann in der Tabelle folgendes:

Stationär Pflegestufe 1 = 1.295 Euro

Stationär Pflegestufe 2 = 1.295 Euro

Stationär Pflegestufe 3 = 1.350 Euro

So kann man das nicht stehen lassen. Das verfälscht. Es gibt in den Pflegestufen 1 und 2 stationär auch 1.350 Euro.

Finanztest schreibt auf der Seite „Zusatzinformation Seite 2“ zwar, dass sie hier den Beitrag, den der Kunde im Leistungsfall weiter bezahlen muss, vom Geldbetrag abgezogen hat. Aber so kann man die Leistungen nicht darstellen. Auch wenn die Allianz eine Betragsbefreiung „erst“ ab Pflegestufe 3 anbietet.

DFV auf dem 4. Platz. Das mag von den von Finanztest getesteten Leistungsmerkmalen so sein. Leider hat die DVF nach wie vor Defizite in ihrem Bedingungswerk, was die Unterlagenanforderung im Leistungsfall betrifft. Was nützen mir gute Leistungen, wenn ich die Leistungen im Pflegefall sehr schwerlich bis gar nicht bekomme?
Unter dem Paragraphen 10 stehen die Verpflichtungen der versicherten Person nach Eintritt des Versicherungsfalls, also der Pflegebedürftigkeit.

Unter 10.1 werden „alle notwendigen Unterlagen“ verlangt. Nirgends steht, welche Unterlagen genau einzureichen sind. „… insbesondere das Gutachten des medizinisches Dienstes …“ – das Gutachten des MDK ist einzureichen, aber ob das ausreichend ist, bestimmt der Versicherer.

Unter 10.2 kann die DFV es für notwendig erachten, weitere zusätzliche Informationen von Ärzten, Heilbehandlern, der Krankenversicherung sowie Sozialversicherungsbehörden einzuholen. Der Versicherer kann also ohne Ende Unterlagen einfordern und hält sich somit immer ein Hintertürchen auf.

Unter 3.4 (Durch wen und wie wird der Versicherungsfall festgestellt?) steht in Sachen Demenz: „… behalten wir uns vor, den Feststellungen des medizinischen Dienstes erst dann zu folgen, wenn ein fachärztliches Gutachten die genaue Ursache bestätigt.“ Zurzeit ist die genaue Ursache einer Demenzerkrankung nicht bekannt. Wüssten wir das, würde doch jeder Mensch sofort anfangen, die Ursachen zu bekämpfen und wir hätten für die Zukunft keine Demenzfälle mehr. Das wäre doch toll!

Der Münchener Verein ist auf Platz 20. Auch nicht zu verstehen, weil es ein sehr guter Tarif mit richtig guten Bedingungen ist. Hier ist lediglich zu monieren, wenn überhaupt, dass sie 3 Jahre Wartezeit haben, aber sie bieten ihren Tarif auch ohne Gesundheitsfragen an (mit einer Erklärung über ca. 12 Schwersterkrankungen). Das muss ja irgendwie finanziert werden.

Die Hallesche sehe ich auch auf gar keinen Fall auf Platz 22. Was genau zu diesem unteren Platz geführt hat, lässt sich aus meiner Sicht nicht nachvollziehen. Hier ist das Bedingungswerk auch ein sehr gutes.

Schauen wir uns zum Schluss noch die Leistungsmerkmale an, wie getestet wurde.

Bieten Anbieter mehrere gleichartige Tarife an, so haben wir den besseren abgebildet.
Den Besseren wovon? Wo sind hier die Prioritäten? Diese sind leider nirgends aufgeführt.

Die Continentale lehnte eine Teilnahme an dieser Untersuchung ab.

Das ist ja einmal eine Maßnahme, an solchen schwammigen Untersuchungen nicht teilzunehmen und darauf zu bestehen, dass es auch erwähnt wird.

80% fallen bei der Bewertung auf das Leistungsniveau, nur 20% auf weitere Leistungsmerkmale.

Es geht also bei 80% nur um die Höhe der monatlichen Leistungen in den Pflegestufen 0-3.

Bei den 20% geht es z.B. um Sonderzahlungen. Natürlich sind Einmalzahlungen bei Eintritt des Pflegefalls hilfreich, aber nicht das Ausschlaggebende. Außerdem sind diese Leistungen im Beitrag mit einkalkuliert, so dass der Beitrag ohne diese Leistung – ich schätze mal – ca. 5 Euro preiswerter wäre.

Und noch ein Punkt ist die Hilfeleistung ohne Aufpreis, diese sogenannten Assistenceleistungen. Das ist schön, wenn die Versicherer das anbieten, aber auch das ist im Beitrag mit einkalkuliert, weil kein privates Versicherungsunternehmen umsonst arbeitet. Ist ein gutes Werbeinstrument, mehr nicht.

Lesen Sie in der nächsten Woche:

„So vergleicht man Pflegetagegeldversicherungen richtig!“

Pflegezusatzversicherung einmal anders betrachtet

17. August 2013 in Pflegeversicherung

Das Thema Pflegezusatzversicherung rückt immer Stärker in den Fokus der Versicherungswirtschaft. Einige Versicherer haben auch sehr gute Ansätze. Zahlreiche Ratings und Testberichte widmen sich ebenfalls dem Thema.

Bei diesen Ratings und Tests gibt es zwei Ansätze:

  • Welche Leistungspunkte werden erfüllt?
  • Wie hoch ist der Beitrag im Verhältnis zur versicherten Leistung?

Offensichtlich gehen die Ersteller dieser Tests und Ratings von einer perfekten Welt aus. Man unterstellt ganz offensichtlich, dass viele positiv geregelte Leistungspunkte auch eine unproblematische Leistungserbringung garantieren. So abwegig ist diese Vermutung ja auch nicht, denn in nahezu allen anderen Sparten ist das auch so.

Wenn man sich nun aber einmal anschaut, wie manche Versicherer die Voraussetzungen für die Zahlung der Leistungen in den Versicherungsbedingungen regeln, dann kann einem schon angst und bange werden.

Ich habe natürlich Verständnis dafür, dass ein Versicherungsunternehmen sich und das Versichertenkollektiv in gewisser Weise schützen muss. Insbesondere dann, wenn es sich um ein relativ kleines Versicherungsunternehmen handelt.
Aber mein Verständnis hört da auf, wo die Regelungen in Bereiche abgleiten, die im Ernstfall für die Versicherten, die eine Leistung beanspruchen, zu unüberbrückbaren Hindernissen führen könnten.

Vor diesem Hintergrund habe ich mir einmal exemplarisch Versicherungsbedingungen angesehen und stelle bemerkenswerte Regelungen, die Nachfrage beim Vorstand der Versicherung, die Antworten auf meine Nachfrage und meine kritischen Anmerkungen/Wertungen dazu vor (Hervorhebungen von mir):

Soweit die erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz durch den medizinischen Dienst im Pflegegutachten festgestellt wurde, aus dem Pflegebescheid Ihrer Krankenversicherung oder dem Pflegegutachten des medizinischen Dienstes aber die genaue Ursache der erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz nicht eindeutig hervorgeht, behalten wir uns vor, den Feststellungen des medizinischen Dienstes erst dann zu folgen, wenn ein fachärztliches Gutachten die genaue Ursache bestätigt. Die durch das Einholen des fachärztlichen Gutachtens entstehenden Kosten und Aufwendungen werden Ihnen von uns erstattet, soweit die Begutachtung in Deutschland erfolgt ist.

Frage:

Verstehe ich Sie richtig, dass Sie der Einstufung bei Demenz nicht vollständig der Einstufung des MDK folgen? Sie möchten die genaue Ursache der erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz nachgewiesen haben? Das heißt, dass der VN hier auf jeden Fall noch zusätzlich zur MDK-Einstufung fachärztlich untersucht werden muss?

Antwort:

Wir folgen ausschließlich dem Leistungsbescheid der Pflegekasse; ist dieser nicht aussagefähig, folgen wir dem Gutachten des MDK. Nur bei einem Anspruch aufgrund einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz holen wir ein fachärztliches Gutachten ein und dies auch nur dann, wenn die Gründe für eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz aus dem Gutachten nicht eindeutig hervorgeht, was ein eher theoretischer Fall ist.

Tatsächlich begrenzen wir unsere Leistungspflicht in der sogenannten Pflegestufe 0 auf die Demenz, geistige Behinderung oder psychische Erkrankungen. Die von Ihnen angesprochene Regelung soll dem Kunden eine Rechtssicherheit dahingehend geben, wie zu verfahren ist, wenn weder der Leistungsbescheid der Krankenkasse noch das Gutachten des MDK bzw. von MEDICPROOF aussagefähig sind, und begründete Zweifel an dem Grund der attestierten erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz bestehen. Es bedarf also keiner zusätzlichen Untersuchung im Regel-, sondern nur im Ausnahmefall.

Wertung:

Warum wird dann diesem „Ausnahmefall“ ein so breiter Raum in den Versicherungsbedingungen eingeräumt?

Die Versicherung zweifelt damit das SGB XI an, dass der MDK also nicht in der Lage ist, lt. den Paragraphen 45a und 45b SGB XI eine Einschränkung der Alltagskompetenz festzustellen.

Die Gründe (!!!!) kann zurzeit kein Arzt feststellen, weil keiner weiß, wie Demenz etc. entstehen, aber die Versicherung will es wissen, klar!

Es muss doch bitte ausreichen, die Einschränkung der Alltagskompetenz festzustellen und man dann einfach Hilfe bedarf

Definition Alltagskompetenz des MDK:

Alltagskompetenz

Unter Alltagskompetenz versteht man, dass ein Erwachsener die alltäglichen Aufgaben

innerhalb seiner Kultur selbständig und unabhängig in einer eigenverantwortlichen Weise

erfüllen kann.

Die „Eingeschränkte Alltagskompetenz“ hat der Gesetzgeber mit Einfügen des § 45a in das

SGB XI versucht zu präzisieren, um den seit dem 01.01.2002 „Berechtigten Personenkreis“

festzulegen: Betroffen sind Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem

Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein

erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind

Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II oder III mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit

geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische

Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 SGB XI als Folge

der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens

festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz

geführt haben.

Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist,

werden Bereiche aufgeführt wie z. B. Weglauftendenzen, Verkennen gefährlicher Situationen,

Unfähigkeit zur Kooperation oder Strukturierung des Tagesablaufs oder aber auch

anhaltende Zustände von Depression und Angst mit ihren Folgen.

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Sie haben uns den Eintritt des Versicherungsfalles anzuzeigen, sobald Sie von ihm Kenntnis erlangt haben. Wir sind nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn Sie einen entsprechenden Antrag stellen und uns alle notwendigen Unterlagen zur Leistungsbeurteilung vorlegen. Hierzu zählen insbesondere das Gutachten des medizinischen Dienstes und der Pflegebescheid Ihrer Krankenversicherung.

Soweit es für die Beurteilung unserer Leistungspflicht erforderlich ist, kann es notwendig sein, dass Sie auf unser Verlangen die behandelnden Ärzte und die Angehörigen von Heilberufen, Ihre Krankenversicherung sowie Sozialversicherungsbehörden im erforderlichen Umfang widerruflich von deren Schweigepflicht, insbesondere hinsichtlich der Gesundheitsdaten befreien, sofern Sie uns die erforderlichen Angaben nicht selbst vorlegen können. Sollten Sie diese Obliegenheit nicht erfüllen, besteht die Gefahr, dass Sie eine Leistung erst nach Erfüllung der Obliegenheit erhalten.

Frage:

Es handelt sich also
nicht um eine abschließende Aufzählung? Der Kunde muss im Leistungsfall damit rechnen, immer neue Unterlagenanforderungen erfüllen zu müssen? Wozu benötigen Sie das Gutachten? Der Leistungsbescheid dokumentiert doch bereits die Einstufung. Und wann ist eine weitere Beurteilung der Leistungspflicht notwendig?
Wozu benötigen Sie diese Unterlagen?

Antwort:

Es ist nicht üblich, in Versicherungsbedingungen alle für eine Antragstellung im Einzelfall erforderlichen Unterlagen aufzulisten. Sie kennen vergleichbare Formulierungen auch aus dem Sachbereich, etwa der Unfall- oder Haftpflichtversicherung. Umgekehrt wäre es rechtsmissbräuchlich, wenn über eine solche Klausel Unterlagen quasi aus Prinzip angefordert werden würden, obwohl sie zur Leistungsbearbeitung nicht notwendig sind. Damit Sie verstehen, was wir meinen, will ich Ihnen einige Beispiele für zusätzliche Unterlagen nennen:

Wir leisten nur auf Antrag. Ein solcher muss also vorliegen.

Wir leisten nicht auf Antrag einer Person, die nicht identisch mit dem Anspruchsberechtigten ist und die ihre Legitimation nicht nachweisen kann, denn immerhin geht es um Geldzahlungen. Wir brauchen in diesen Fällen also eine Vollmacht.

• Wir sind die einzige Versicherung, die mit ihrer Pflegeversicherung weltweit leistet. Hier kann es unter Umständen angezeigt sein, dass bei unklarer Antragslage im Übrigen und einem Aufenthalt unseres Kunden im Ausland wir eine Lebendbescheinigung anfordern, auf jeden Fall aber ein das MDKIMEDICPROOF ersetzendes medizinisches Gutachten.

Was die Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht anbelangt, so handelt es sich um eine Standarderklärung, wie Sie diese in allen Bedingungen für Kranken- und Pflegeversicherungen finden. Im Übrigen bleibt es dem Versicherungsnehmer bzw. der versicherten Person unbenommen, die für die Leistungsbeurteilung notwendigen Informationen auch selbst zu beschaffen und vorzulegen.

Wertung:

Alles nur „Blabla“. Was hat der Verweis auf den Sachbereich mit Pflegezusatz zu tun?

Alles in allem keine Antwort auf meine Frage.

Hier hat die Marktbeobachtung wohl nicht funktioniert. Es gibt noch weitere Anbieter mit einem weltweiten Geltungsbereich / weltweiter Leistung!

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Sie haben uns zur Überprüfung das Fortbestehen eines festgestellten Versicherungsfalles nachzuweisen. Der Nachweis gilt als erbracht, wenn der medizinische Dienst in angemessenen Abständen das weitere Bestehen der Pflegebedürftigkeit überprüft und bescheinigt.

Frage:

Das ist spannend. Wie stellen Sie sich das in der Praxis vor? Der MDK führt keine Begutachtung durch, um das Fortbestehen der Pflegestufe zu überprüfen. Der halbjährlich durchzuführende Beratungseinsatz (Pflegeeinsatz) dient lediglich dazu, die ordnungsgemäße Pflege zu überprüfen. Dieser Einsatz wird auch nicht vom MDK, sondern von einem Pflegedienst durchgeführt. Aber wie gesagt wird hier nicht die Pflegebedürftigkeit überprüft.

Antwort:

Wie Sie wissen, können sich Pflegefälle über viele Jahre erstrecken. In zugegebenermaßen eher seltenen Fällen kann es zu einer Verbesserung der Situation kommen. Dies betrifft u.a. vorübergehende Pflegebedürftigkeiten nach einem Unfallereignis. Abgesehen davon ist es nicht so, dass wir vom Ableben eines Kunden gleichsam zwingend in Kenntnis gesetzt werden. Vor diesem Hintergrund brauchen wir immer wieder den Nachweis des festgestellten Versicherungsfalles.

Mit der Formulierung soll dem Kunden eine Erleichterung verschafft werden, um nicht neben einer Prüfung durch den MDKIMEDICPROOF noch einen weiteren Nachweis erbringen zu müssen.

Vor diesem Hintergrund kann es dahingestellt bleiben, ob der MDK, wie Sie behaupten, keine Begutachtung zum Fortbestehen der Pflegestufe durchführt, was im übrigen in dieser generellen Form, beispielsweise in Fällen der befristeten Feststellung der Pflegebedürftigkeit

oder bei Hinzutreten weiterer die Einstufung in eine Pflegestufe beeinträchtigender Umstände, unzutreffend ist.

Wertung:

Der MDK kommt ausschließlich im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen zur Begutachtung zum Pflegebedürftigen, und nicht, wenn ein privates VU das so möchte.

Im Falle einer befristeten Pflegebedürftigkeit endet die Pflegebedürftigkeit einfach zum festgelegten Ende. Sollte der Pflegebedürftige (!!!!) – und nicht die Pflegekasse und auch nicht das VU – der Meinung sein, er sei weiterhin pflegebedürftig, muss er selbst einen erneuten Antrag bei der Pflegekasse stellen.

Im Falle einer Höherstufung kommt auch der MDK zum Pflegebedürftigen, aber auch nur auf Antrag des Pflegebedürftigen, und nicht, wenn ein VU das meint. Und das VU hat ja wohl daran auch kein Interesse, höchstens an einer Runterstufung.

Und angemessen Abstände: was soll das sein? Willkür des VU?

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Allgemeine Antworten:

Wir hoffen, dass damit alle Zweifel an unserem Bedingungswerk ausgeräumt sind, und erlauben uns abschließend, auf die einschlägigen Bewertungen in Fachzeitschriften und durch unabhängige Ratings zu verweisen. In den nächsten Tagen wird ein weiteres Testergebnis bestätigen, dass
wir das beste Bedingungswerk und die beste Pflegeversicherung anbieten.

Bemerkung:

Schon amüsant. Von einschlägigen Regelungen reden, aber selber davon nur sehr rudimentär Ahnung zu haben.

Was nützt ein ansonsten gutes Bedingungswerk, wenn man im Nachgang die Hürde so hoch legt, dass der Kunde unter Umständen die ihm zustehenden Leistungen trotzdem nicht erhält?

Der letzte Satz zeugt von Ignoranz und Selbstgefälligkeit.

Bei der Bewertung einer Pflegezusatzversicherung sollte man die Bedingungen unbedingt bis zum Ende lesen. Man kann leider nicht davon ausgehen, dass alle Versicherer mit der Praxis des SGB XI vertraut sind.
Einen Versicherer, mit derart vielen Einschränkungen werde ich niemals meinen Kunden empfehlen. Der Tarif scheint mutmaßlich für die Testmatrix der Ratingagenturen und Hersteller von Vergleichsprogrammen optimiert zu sein. Wie oben erwähnt, werden die Hürden, die im Leistungsfall aufgebaut werden, dort nicht betrachtet.

Staatlich geförderte Pflege-Zusatzversicherung

9. April 2013 in Pflegeversicherung

Der PKV-Verband hat die Grundlagen zur staatlichen Pflege-Zusatzversicherung in einem kleinen animierten Filmchen aufbereitet.

Die Details sind von Versicherer zu Versicherer sehr unterschiedlich, auch wenn es feste Vorgaben gibt. Eine gute Übersicht (noch nicht vollständig!) über einige Leistungsunterschiede findet man auf dem 1A Verbraucherportal, erstellt in Zusammenarbeit mit Leonie Pfennig.

Zusätzlich zu den reinen Fördertarifen ohne Gesundheitsprüfung können Leistungserweiterungen gegen Gesundheitsprüfung hinzugewählt werden.

Ob sich eine geförderte Pflege-Zusatzversicherung (PflegeBahr) für Sie lohnt oder ob andere Varianten (ungeförderte Pflegezusatzversicherung, Pflegetagegeldversicherung oder Pflegerentenversicherung) für Sie in Betracht kommen, hängt u. a. von Ihrem Gesundheitszustand und dem persönlichen Absicherungsbedarf ab.