Endlich eine Reiseversicherung, die auch das Corona-Risiko absichert

4. November 2020 in GKV, Newsletter, PKV

Viele Kunden haben auf einen entsprechenden Versicherungsschutz gewartet.
Jetzt ist er da!

Eine Reiserücktrittversicherung schützt Urlauber vor den Stornokosten, wenn eine Reise aus bestimmten, unvorhersehbaren Gründen kurzfristig storniert werden muss.

Versichert sind folgende Ereignisse:

  • schwerwiegende Erkrankung
  • Todesfall eines Angehörigen
  • Schwangerschaft
  • Unfall
  • Jobverlust
  • Schaden am Eigentum

Doch was ist, wenn ein Verdacht auf eine Infektion mit dem Coronavirus besteht oder eine Infektion mit dem Coronavirus ohne Erkrankung besteht?

Wie man in der obigen Aufzählung sehen kann, gehört ein Verdacht auf eine Infizierung oder eine reine Infektion ohne Krankheitssymptome nicht zum Versicherungsschutz.

Die Würzburger Versicherung hat diese Lücke jetzt geschlossen, und bietet als eigenständiges Produkt nun den Reiseschutzbrief – Corona Premium an.
Die Leistungen können Sie hier einsehen.

Ich bin mir sicher, dass ich Sie neugierig gemacht habe.
Eine individuelle Berechnung und einen Onlineabschluss können Sie in unserem Onlinerechner vornehmen.
Bitte auf der sich unter dem v. g. Link öffnenden Seite ganz nach unten scrollen.

 

 

 

 

Zusatzversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte

3. November 2020 in GKV, Newsletter, PKV

Soll ich in die private Krankenversicherung (PKV) wechseln oder soll ich in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bleiben?
Das ist eine der häufigsten Fragen, die mir von Kunden rund um das Thema Krankenversicherung gestellt wird.

Natürlich gibt es darauf keine pauschale Antwort. Es müssen sehr viele Parameter geprüft und besprochen werden.

90% der Menschen in Deutschland sind in der GKV versichert. Die überwiegende Mehrzahl hat auch gar nicht die Möglichkeit, in die PKV zu wechseln, weil eine Versicherungspflicht in der GKV besteht.

Dennoch besteht häufig der Wunsch, zumindest in Teilbereichen einen besseren Versicherungsschutz zu erhalten.

Aber auch für Menschen, die in die PKV wechseln könnten, kann es bedarfsgerecht sein, in der GKV zu verbleiben und Teilbereiche höherwertig, also auf dem Niveau eine Privatpatienten abzusichern.

Der Oberbegriff für diese höherwertige Absicherung von Teilbereichen ist „Krankenzusatzversicherung“.

Welche Zusatzversicherungen sind sinnvoll?

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Aber auch für in der PKV versicherte Personen gibt es sinnvolle Zusatzversicherungen.
Neben der Auslandsreisekrankenversicherung möchte ich auch an dieser Stelle noch einmal auf die Beitragsentlastungstarife hinweisen.

 

Ist Ihre Lücke bei längerer Krankschreibung ausreichend abgesichert?

3. November 2020 in GKV, Newsletter, PKV

Beschäftigte erhalten ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit („Krankschreibung“) keine Entgeltfortzahlung vom Unternehmen mehr.
In der GKV versicherte Personen erhalten ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit für die Dauer von maximal 78 Wochen Krankengeld. Das Krankengeld berechnet sich aus dem niedrigeren Wert von 70% des letzten Bruttogehaltes oder 90% des letzten Nettogehaltes. Dieser Betrag wird um die Arbeitnehmeranteile zur Sozialversicherung reduziert.
Für das Jahr 2021 sind das 12,025 bzw. 12,275%.
Das anzurechnende Bruttoeinkommen ist jedoch auf die Beitragsbemessungsgrenze der GKV begrenzt.

Mit der folgenden Excel-Tabelle können Sie Ihre Lücke und Ihren Absicherungsbedarf ermitteln
Bitte die markierten Felder ausfüllen:

Ermittlung Lücke Krankengeld

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Beschäftigte, die in der GKV versichert sind, haben häufig keine Absicherung der entstehenden Lücke.
Das kann sehr schnell unangenehm werden, wie Sie sehen können, wenn Sie die Lückenermittlung durchgeführt haben.
Eine Absicherung durch eine private Krankentagegeldversicherung ist sehr günstig.
Sprechen Sie mich gerne an.

In der PKV versicherte Personen haben keinen „automatischen“ Anspruch auf Krankengeld.
Hier muss ein Zusatztarif, die so genannte Krankentagegeldversicherung, abgeschlossen werden.
Anders als beim Krankengeld der GKV wird hier ein fester Tagessatz versichert.
Für die Versicherung wird jeder Monat mit 30 Tagen berechnet.
Wenn also z. B. ein Krankentagegeld in Höhe von 140 EUR versichert wird, entspricht das einer monatlichen Leistung in Höhe von 4.200 (140 x 30).
Bei der Bedarfsermittlung kann man leider nicht auf die o. g. Tabelle zurückgreifen.
Zudem haben die unterschiedlichen privaten Krankenversicherer unterschiedliche Berechnungsmethoden.

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Gleichwohl möchte ich einen Orientierungswert für die Berechnung geben:

Nettoeinkommen + SV Beiträge (AN-Anteil) + PKV Gesamtbeitrag = zu versicherndes Krankengeld

Personen ohne Entgeltfortzahlungsanspruch, also Gewerbetreibende und Freiberufler, müssen die Einkünfte schätzen bzw. anhand der Einkünfte des Vorjahres ermitteln.
Hier sollte unbedingt berücksichtigt werden, dass bei einer Arbeitsunfähigkeit sehr schnell ein Einkommensverlust entstehen kann.
Anders als bei abhängig Beschäftigten gibt es keine feste Karenzzeit (42 Tage). Es kann durchaus erforderlich sein, dass das Krankengeld schon früher benötigt wird (z. B. ab dem 8. oder 15. Krankheitstag).

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Beitragsanpassungen private Krankenversicherungen und wie Sie vorsorgen können

30. Oktober 2020 in Newsletter, PKV

Alle Jahre wieder kommt, zumindest bei manchen privaten Krankenversicherungen, eine Beitragsanpassung.
Eine Reduzierung der Beiträge, auch wenn diese zugegebenermaßen selten sind und wenn, dann meistens gering ausfallen, werden meistens einfach zur Kenntnis genommen oder ignoriert.
Ganz anders sieht es bei Beitragssteigerungen aus.

Ich möchte an dieser Stelle darauf verzichten, genau zu erklären, warum es zu Beitragsanpassungen kommen muss und wie und wo das geregelt ist. Diese Informationen erhalten Sie bei jeder Beitragsanpassung schriftlich von Ihrem Versicherungsunternehmen.
Mir geht es darum, einen immer wieder zu beobachtenden Reflex, den ich absolut nachvollziehen kann, zu kommentieren.
Ja, genau: Der erste Reflex ist häufig der Wunsch, den bestehenden Vertrag zu kündigen und zu einem anderen Anbieter zu wechseln.
Lassen Sie es mich ganz klar sagen: Wer wegen einer Beitragserhöhung die Krankenversicherung wechselt, verbessert langfristig seine Situation in der Regel nicht. Ganz im Gegenteil: Bei einem Wechsel fällt eine erneute Gesundheitsprüfung an. Bei einem Wechsel können nicht die kompletten Alterungsrückstellungen zum neuen Versicherer mitgenommen werden, sondern nur die so genannten Übertragungswerte. Das kann bei bereits länger bestehenden Verträgen zu einem hohen Verlust führen und im Alter möglicherweise zu stärker steigenden Beiträgen.
Und bietet der neue Anbieter wirklich zu 100% die Tarifleistungen des vorhergehenden Vertrags bzw. der gewünschten Leistungsinhalte?

Was soll ich aber tun, wenn meine Beiträge häufig und/oder stark steigen?
In diesem Fall wäre zunächst zu prüfen, ob ein Tarifwechsel innerhalb der Versicherungsgesellschaft möglich ist.
Das kann bestimmte Tarifbausteine oder auch die vereinbarte Selbstbeteiligung betreffen.
Manchmal auch den Wechsel in eine Tarifvariante oder Tarifgeneration.
Erst wenn es hier keine sinnvolle Alternative gibt, kann ausnahmsweise der Wechsel zu einem anderen Anbieter geprüft werden.
Wenn Ihnen die Beiträge Ihrer Krankenversicherung zu hoch sind oder zu hoch erscheinen, sprechen Sie mich gerne an.
In einem individuellen Gespräch finden wir sicher eine passende Lösung.

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Wie kann ich gegen steigende Beiträge vorsorgen?
Lassen Sie mich ganz ehrlich sein. Gegen steigende Beiträge können Sie relativ wenig tun. Allenfalls können Sie bei der Auswahl der Versicherung darauf achten, ob der Beitrag im Vergleich zu Anbietern mit vergleichbaren Leistungen nicht zu günstig ist.
Zu Günstig? Ja! Zu günstige Tarife neigen dazu, langfristig (stärker) zu steigen. Warum sollte Anbieter A bei gleichen oder zumindest vergleichbaren Leistungen langfristig preiswerter als Anbieter B sein? Die Versicherten verursachen bei Anbieter A und bei Anbieter B langfristig und im Durchschnitt die gleichen Kosten. Allenfalls besonders hohe Rücklagen könnten Versicherer A langfristig günstiger als Versicherer B halten. Im aktuellen Umfeld sind zwar nicht alle Versicherer gleich gut aufgestellt, die Unterschiede nähern sich aber immer mehr an.

Was sie aber tun können und sollten, ist eine Eigenvorsorge gegen Ihre finanzielle Belastung aus Ihren Krankenversicherungsbeiträgen zu treffen.
Eine private Krankenversicherung ist – und da lasse ich nicht gerne mit mir diskutieren – nicht dafür da, um langfristig Beiträge gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse zu sparen. Eine private Krankenversicherung ist dafür da, eine bessere medizinische Versorgung als in der gesetzlichen Krankenkasse zu erhalten. 
Eine besondere Rolle spielen hier die so gennannten Restkostenversicherungen für Beihilfeberechtigte (i. d. R. Beamte).
Beamte sind, bis auf wenige Ausnahmen, fast immer richtig in der privaten Krankenversicherung aufgehoben.

Welche Möglichkeiten bieten sich an?
hier ist zu unterscheiden zwischen den Möglichkeiten, die der jeweilige private Krankenversicherer anbietet und den Möglichkeiten, die der Finanz- und Versicherungsmarkt anbietet.

Zu den Möglichkeiten, die die privaten Krankenversicherer anbieten, gehört in erster Line der so genannte Beitragsentlastungstarif. Hierbei handelt es sich dem Grunde nach um einen zweckgebundenen Sparvorgang.
Gegen Zahlung eines bestimmten monatlichen Beitrags erhalten Sie im Rentenalter eine Beitragsreduzierung.
Vorteil: Grundsätzlich ist der Beitragsentlastungstarif arbeitgeberzuschussfähig.
Nachteile: Die Beitragszahlung ist zweckgebunden (nämlich auf eine Beitragsreduzierung der privaten Krankenversicherung im Rentenalter gerichtet), der Beitrag für die gewünschte Beitragsreduzierung ist nicht garantiert (kann also steigen) und die Beiträge für den Beitragsentlastungstarif entfallen nicht im Rentenalter.

Für viele Versicherte sind andere Varianten sinnvoll.
Hier möchte ich z. B. geförderte Sparformen (Riesterrente und Basisrente) oder Sparvorgänge wie private Rentenversicherung oder Investmentsparplan nennen.
Die Leistungen aus diesen Anlageformen sind nicht zweckgebunden, sind häufig ertragreicher und lassen mehr Gestaltungsspielraum.

Gerne erörtere ich mit Ihnen die für ihre individuelle Situation bedarfsgerechte Lösung.

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Hallesche Krankenversicherung beschränkt Kindernachversicherung in den Tarifen OLGAflex und Clinic für das Neugeschäft

14. April 2020 in Pflegeversicherung, PKV

In der privaten Krankenversicherung kann ein leibliches Kind unter bestimmten Voraussetzungen innerhalb von zwei Monaten ab Geburt ohne Gesundheitsprüfung bei der Versicherung der Mutter oder der Versicherung des Vaters beitragspflichtig mitversichert werden.
Diese Regelung gilt für Vollkostentarife, Restkostentarife für Beihilfeberechtigte und Zusatzversicherungen.

Voraussetzungen:

  • Vater oder Mutter sind zum Zeitpunkt der Geburt selbst privat krankenversichert (gilt auch für Zusatztarife).
  • Die Anmeldung des Kindes erfolgt innerhalb von zwei Monaten ab Geburt.
  • Im Rahmen der Kindernachversicherung darf der Versicherungsschutz für das Kind nicht höherwertiger sein, als für das entsprechende Elternteil.
  • Die Versicherungsbedingungen können vorschreiben, dass bei der Geburt des Kindes wenigstens ein Elternteil seit einer bestimmten Zeit bei der entsprechenden privaten Krankenversicherung versichert ist. Diese Zeit darf höchstens drei Monate betragen.

Sind die Voraussetzungen erfüllt, darf die Versicherung im Rahmen einer Anmeldung für Neugeborene (Kindernachversicherung) nicht abgelehnt werden. Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht zulässig.

Minderjährige Adoptivkinder werden leiblichen Kindern gleichgestellt.
Hier wird jedoch eine Risikoprüfung vorgenommen. Der Versicherer darf auch hier eine Anmeldung nicht ablehnen, jedoch ist ein medizinischer Beitragszuschlag in Höhe von maximal 100% zulässig.

Dies Kindernachversicherung ist insbesondere dann sehr wichtig, wenn das Kind bei Geburt / Adoption nicht so gesund ist, dass eine Versicherung mit Gesundheitsprüfung möglich ist.

Ich empfehle meinen Kunden stets, vorsichtshalber selber eine private Zusatzversicherung (Pflegezusatzversicherung und stationäre Zusatzversicherung) abzuschließen, sofern noch kein Vertrag besteht.
Natürlich bin ich nicht der einzige Versicherungsmakler, der seinen Kund*innen diesen Rat erteilt.
Die Hallesche Krankenversicherung hat entweder schlechte Erfahrungen gemacht oder möchte sich für die Zukunft vorsichtshalber absichern.
In den Tarifen OLGAflex (Pflegetagegeldversicherung) und Clinic (stationäre Zusatzversicherung) hat die Hallesche das Recht zur Kindernachversicherung eingeschränkt:

Im Antrag für die Tarife OLGAflex und Clinic wird gefragt, ob eine der zu versichernden Personen werdende Mutter oder werdender Vater ist bzw. eine Adoption ansteht.
Wir die Frage bejaht, kann der Versicherungsbeginn frühestens zum 1. des Vormonats vor dem angegebenen Termin erfolgen.
Da die Mindestversicherungsdauer für die Ausübung der Kindernachversicherung drei Monate beträgt, ist die Kindernachversicherung somit nicht möglich.

Es soll lt. Hallesche verhindert werden, dass bei Kenntnis über eine Behinderung des ungeborenen Kindes gezielt  OLGAflex bzw. Clinic abgeschlossen werden.
Die Hallesche Krankenversicherung möchte mit diesem Schritt zukünftige Beitragssteigerungen reduzieren.

Für werdende Eltern, die eine Versicherung in den Tarifen OLGAflex und/oder Clinic abschließen möchten, um im „Fall der Fälle“ ihr Kind im Rahmen der Kindernachversicherung ohne Gesundheitsprüfung versichern zu können, sind die beiden vorgenannten Tarife somit nicht mehr geeignet.

Die bisherigen Anträge können lt. Hallesche noch bis zum 31.05.2020 genutzt werden.
Das gilt jedoch nur für die Papier-/PDF-Anträge (nicht bei Onlineabschluss).

Bestehende Verträge sind von der Änderung nicht betroffen. 

Finanztest – Der ewige Pflegefall

7. November 2017 in Finanztest / Stiftung Warentest, GKV, Pflegeversicherung, PKV, Pressespiegel

Die Zeitschrift Finanztest zeigt in der Ausgabe 11/2017 einmal mehr ihre Inkompetenz.
Diesmal hat man sich dem Thema Pflegezusatzversicherung gewidmet.

Wer sich auf diesen „Test“ verlässt, der ist verlassen, denn wieder wurde eine völlig unsinnige Testsystematik herangezogen.


80% des Testergebnisses beziehen sich auf den Beitrag:

„Wir haben die Höhe der monatlichen Leistungen für die 55-jährigen und die 45-jährigen Modellkunden getrennt bewertet. Dabei wurden die Leistungen bewertet, die diese für den vorgegebenen Beitrag im Pflegefall erhalten. Diese Leistungen haben wir der von uns angenommenen Versorgungslücke gegenübergestellt. Müssen Kunden auch im Pflegefall weiter Beiträge zahlen, so haben wir den aktuellen Beitrag von der Leistung abgezogen.“

Finanztest bewertet eine Momentaufnahme, den aktuellen Beitrag, mit 80%.
Die Versicherungsbedingungen werden hingegen nur mit 20% bewertet. Und das auch noch mit zweifelhaften Kriterien.
Finanztest berücksichtigt dabei nicht, dass sich der Beitrag in den nächsten Jahren verändern wird. Und das natürlich nicht kontinuierlich bei allen Tarifen im gleichen Rahmen.
Die Leistungen, die in den Versicherungsbedingungen verbindlich für die gesamte Vertragslaufzeit zugesichert sind, sollen also nur 20% des Gesamturteils Wert sein?
Interessant. Was nützt ein aus heutiger Sicht günstiger Tarif, der im Pflegefall möglicherweise nicht leistet?

Einer meiner „Lieblingspunkte“ ist der Punkt „Einmalzahlungen“.
Einmalzahlungen sind aus meiner Sicht eine finanzielle Erleichterung, müssten aber nicht unbedingt im Tarif eingepreist sein. Und je früher Leistungen fällig werden, desto mehr wird die Versichertengemeinschaft belastet und sieht sich mit Beitragserhöhungen konfrontiert. Es ist gut, dass diese Leistung in den Pflegezusatztarifen enthalten ist, es ist aber kein Kriterium, um einen Tarif zu bewerten.

Auch nicht zu verachten – ich hoffe, Sie erkennen die Ironie – ist die Bewertung des Punktes „Hilfe“.
Gemeint ist damit: „Gibt es Unterstützung, zum Beispiel die Vermittlung eines Pflegeheimplatzes, oder einen Zuschuss für die Einrichtung eines Hausnotrufsystems?“
Es ist für den Versicherungsnehmer zwar gut zu wissen, wenn im Pflegezusatztarif die sogenannten Assistenzleistungen mit enthalten sind. Allerdings ist dieser Punkt bei der Beurteilung einer Pflegezusatzversicherung m. E. nicht relevant.

Auch die Bewertung des Punktes Ausland (Zahlt der Versicherer automatisch auch, wenn der Kunde ins außereuropäische Ausland umzieht?) ist sehr fraglich.
Weltweite Geltung ist für den einen oder anderen wichtig, für viele allerdings nicht. Auch hier wieder: diesen Punkt in die Bewertung mit einfließen zu lassen, ist unnötig. Es kommt immer auf die individuelle Situation des Kunden an. Außerdem sind bei diesem Punkt sehr viele Kriterien zu beachten, wann, wie genau und unter welchen Bedingungen die Leistungen beim Auslandsaufenthalt fließen. Dieser Passus ist bei allen Tarifen anders geregelt und formuliert. Maßgeblich ist hier meistens auch die Vorleistung der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung.

Nach der Kritik hier nun die aus meiner Sicht sinnvollen Kriterien zur Auswahl einer leistungsstarken Pflegezusatzversicherung, dargestellt an einer Pflegetagegeldversicherung:

Kriterium

Optimalleistung

Gesundheitsfragen im Antrag Abfrage von Einzelerkrankungen in einem festgelegten Zeitraum
Wartezeiten Keine
Ambulante und stationäre Leistungen Prozentuale Abstufungen und 100% stationäre Leistungen bei PG 2-5 (ohne MDK-Gutachten)
Leistungen nach ADL-Punkten Alternativprüfung
Leistungen nach Reisberg-Scala (Demenz) Prüfung lt. GDS-Skala Grad 5 durch einen Neurologen (Alternativprüfung)
Anzeigefrist der Pflegebedürftigkeit Keine
Dynamisierungen und Widerspruch Beitrags- und Leistungsdynamiken ohne Altersbegrenzung
Leistungen bei Sucht und Vorsatz Ja
Leistungen auch während stationärer Krankenhaus-Unterbringung Ja
Unterlagen für die Leistungsprüfung Gutachten
Geltungsbereich Weltweit
Wie oft Nachprüfungen und durch wen Sollte sich nach dem MDK-Gutachten richten
Neuabschluss einer weiteren anderweitigen Pflegezusatzversicherung Ohne Einwilligung des Versicherers

Eine Betrachtung, die eine Berechnung zwischen Beitrag und theoretischer Leistung in den Vordergrund rückt, ist nicht zielführend, da erstens der Beitrag nicht konstant bleiben wird und zweitens Papier geduldig ist. Was nützen günstige Preise, wenn das Bedingungswerk nichts taugt?

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Continentale muss ortsübliche Preise für Physiotherapie akzeptieren

21. Mai 2017 in PKV

Die Continentale Krankenversicherung a. G. muss einem ihrer Kunden die von seiner Physiotherapeutin in Rechnung gestellten Kosten in voller Höhe erstatten.
Das ist das Ergebnis einer durch mich initiierten Beschwerde des Versicherten beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung.
Bisher hatte die Continentale die volle Erstattung abgewiesen und sich auf eine Erstattung im Rahmen der Bundesbeihilfe berufen, obwohl der Kunde weder beihilfeberechtigt ist, noch eine derartige Regelung in den Versicherungsbedingungen zu finden ist.

Im besagten Fall ging es um die Erstattung von jeweils 10 x MT (Manuelle Therapie), KG (Krankengymnastik) und Naturfango.
Dem Kunden wurden insgesamt 110 EUR weniger erstattet, als ihm von der Physiotherapiepraxis in Rechnung gestellt wurde.
Da der Kunde pro Jahr jeweils 25 Behandlungstermine benötigt, liegt der finanzielle Schaden bei 275 EUR pro Jahr.

Entscheidungen des Ombudsmanns sind stets individuelle Entscheidungen und somit nicht auf andere Fälle übertragbar. Dennoch möchte ich alle PKV-Versicherten mit Tarifen, in denen sich keine Regelung bezüglich der zu übernehmenden Kosten für Heilmittel befindet und deren Leistungen der Höhe nach nicht vollständig erstattet werden dazu ermutigen, sich mit einer Beschwerde an den PKV-Ombudsmann zu wenden.
Das gilt selbstverständlich nur dann, wenn von vorneherein keine anteilige Erstattung vereinbart war und/oder keine Selbstbeteiligung besteht.

Beschwerden sind für Versicherungskunden kostenlos und sehr einfach einzureichen.

Die Erstattung von Heilmitteln ist übrigens immer wieder ein Streitpunkt zwischen Kunde und privater Krankenversicherung (PKV).
Unter Heilmitteln versteht man physikalische Therapie (z. B. manuelle Therapie, Krankengymnastik etc.) podologische Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Maßnahmen der Ergotherapie.

Streitgegenständlich ist häufig die erstattungsfähige Höhe der in Rechnung gestellten Beträge.
Therapeutische Leistungen mit Heilmitteln werden von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht, bei denen es sich nicht um Ärzte handelt.
Und genau da liegt das Problem. Für die erbrachten Leistungen von Ärzten gibt es die Gebührenordnungen für Ärzte.
Für die Leistungserbringer von Heilmitteln existiert hingegen weder eine Gebührenordnung noch ein Gebührenverzeichnis.
Es besteht daher grundsätzlich die freie Gestaltungsmöglichkeit der Behandlungssätze zwischen Behandler und Patient.

Wenn es keine Gebührenordnung oder ein Gebührenverzeichnis gibt, wonach richten sich dann die von der PKV zu erstattenden Sätze?

Variante 1: Der Tarif enthält eine Regelung über die Höhe der erstattungsfähigen Kosten (Heilmittelverzeichnis).

Variante 2: Orientierung an Beihilfesätzen.

Variante 3: Es gibt keine tarifliche Regelung.

Während die Höhe der erstattungsfähigen Kosten in den Varianten 1 und 2 vom Kunden recherchiert werden können und somit eine gewisse Transparenz besteht, Verhält es sich bei Variante 3, der Variante ohne tarifliche Regelung, ganz anders.
So lange die Versicherung die in Rechnung gestellten Preise voll übernimmt, wird es auch keinen Streit geben.

Aber was ist, wenn die Versicherung die Preise nur anteilig erstattet?
Die Lösung: „Ein Blick ins Gesetz erleichtert die Rechtsfindung“. Das die Rechtsfindung erleichternde Gesetz findet sich in diesem Fall im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), genauer gesagt in § 612 Absatz 2: „Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.“
Oder etwas verständlicher ausgedrückt:
„Wenn die Höhe der Vergütung nicht festgelegt ist, gilt die übliche Vergütung. Die übliche Vergütung ist die nach einer festen Übung für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort gewöhnlich gewährte Vergütung (Palandt, Bürgerliches Gesetzbuch, 75. Auflage, § 612, Randnummer 8).

Die Versicherung muss also die ortsüblichen Kosten übernehmen. Ortsüblich ist hier sehr genau zu nehmen. Schon einem in einem Bezirk mit einem hohen Durchschnittseinkommen wie Berlin-Steglitz wohnenden Kunden kann die Versicherung nicht einmal eben die Leistung verweigern und ihn in das 25 Kilometer weit entfernte Berlin-Marzahn schicken, weil die Behandlung dort vielleicht 1,50 EUR preiswerter ist.
Auch sind die Preise sicher in Berlin anders als in Hamburg oder München. Und dort wiederum anders als in Gera.

Noch einmal ganz deutlich: Enthält der Vertrag keine Regelung bezüglich der zu erstattenden Kosten im Bereich Heilmittel sind immer die ortsüblichen Kosten zu erstatten.
Man sollte sich auf keinen Fall darauf einlassen, wenn einem der Versicherer eine Erstattung auf Beihilfeniveau unterjubeln möchte. Denn das wird der Versicherer nur dann tun, wenn es für den Kunden nachteilig ist.

 


Wie sich durch Entgelterhöhungen im SGB XI die finanzielle Lücke für die Pflegebedürftigen erhöht

25. Januar 2016 in GKV, Pflegeversicherung, PKV

Es gab in den letzten Jahren immer wieder Erhöhungen bei den Entgeltsätzen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. Schauen wir uns das einmal an folgendem Beispiel an:

Pflegestufe 2 Sachleistung:

2008 = 980 Euro

2010 = 1.040 Euro

2012 = 1.100 Euro

2014 = 1.100 Euro

2015 = 1.144 Euro

Das sind die Leistungen, die ein Pflegedienst im Monat bei der Pflegekasse bis zu diesen maximalen Beträgen abrechnen kann. Zwischen 2012 und 2015 ergibt das eine Erhöhung von 44 Euro monatlich. Vermeintlich eine geringe Erhöhung innerhalb von 3 Jahren.

Der tatsächliche Pflegebedarf und die tatsächlichen Pflegeleistungen sind meistens wesentlich höher als die Leistungen von der Pflegekasse. Pi mal Daumen reichen die Pflegeleistungen lt. SGB XI bis ca. der Mitte eines Monats.

Ein Pflegedienst kann nicht, wie zum Beispiel die Pflegeheime, die o.g. Entgelte einfach so als Betrag in Rechnung stellen. Es werden Leistungskomplexe abgerechnet, die vorher mit dem Pflegebedürftigen nach seinem Pflegebedarf vereinbart wurden. Schauen wir uns doch hier einmal die Unterschiede zwischen 2013 und 2015 anhand der Pflegestufe 2 an drei verschiedenen Leistungskomplexen (Berlin) an:

Leistungskomplex 1: Erweiterte kleine Körperpflege

2013 = 13,04 Euro

2015 = 14,04 Euro

Leistungskomplex 3 a: Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

2013 = 19,56 Euro

2015 = 21,06 Euro

Leistungskomplex 6: Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

2013 = 10,87 Euro

2015 = 11,70 Euro

Die Differenzen sehen erst einmal nicht hoch aus. Bedenkt man aber, dass diese Leistungskomplexe vielfach im Monat abgerechnet werden, kommt schon einiges zusammen: der LK 1 und LK 3a wird jeweils 22 x angesetzt (einmal morgens, einmal abends, nur wochentags), der LK 6 66 x (3 x täglich, außer am Wochenende). Nimmt man noch einige Leistungskomplexe hinzu (s. Beispiel unten), hatte man in 2013 eine Gesamtsumme in Höhe von 2.338,50 Euro und in 2015 kam man mit den gleichen Leistungskomplexen auf 2.517,10 Euro.

Zieht man davon die SGB XI-Leistungen ab und vergleicht man 2013 und 2015, so ist die finanzielle Lücke in 2015 um 134,60 Euro monatlich höher.

FAZIT:
Die finanziellen Lücken werden für den Pflegebedürftigen tendenziell immer höher, so dass eine zusätzliche private Absicherung unumgänglich ist und man auch immer die in den Policen vereinbarten Dynamisierungen der Leistungen mitnehmen sollte.

Beispiel:

Pflegestufe 2: wochentags 3 x täglich (die Kinder pflegen am Wochenende) in 2013

LK-Nr. LK

Anzahl

wann

Entgelt in EUR

Gesamt in EUR

1 Erweiterte kleine Körperpflege

22

A

13,04

286,88

3a Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

22

F

19,56

430,32

5 Lagern/Betten

22

M

4,35

95,70

6 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

66

FMA

10,87

717,42

7b Darm-/Blasenentleerung

22

M

8,69

191,18

11b Reinigen der Wohnung

4

1 x wöchentlich

11,74

46,96

12 Wechseln/Waschen der Wäsche

4

1 x wöchentlich

20,87

83,48

13 Einkaufen

4

1 x wöchentlich

10,43

41,72

15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

66

FMA

3,91

258,06

17a Einsatzpauschale werktags

66

FMA

2,83

186,78

gesamt

2.338,50

abzgl. SGB XI

1.100,00

Lücke

1.238,50

Pflegestufe 2: wochentags 3 x täglich (die Kinder pflegen am Wochenende) in 2015

LK-Nr. LK

Anzahl

wann

Entgelt in EUR

Gesamt in EUR

1 Erweiterte kleine Körperpflege

22

A

14,04

308,88

3a Erweiterte große Körperpflege ohne Baden

22

F

21,06

463,32

5 Lagern/Betten

22

M

4,68

102,96

6 Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

66

FMA

11,70

772,20

7b Darm-/Blasenentleerung

22

M

9,36

205,92

11b Reinigen der Wohnung

4

1 x wöchentlich

12,64

50,56

12 Wechseln/Waschen der Wäsche

4

1 x wöchentlich

22,46

89,84

13 Einkaufen

4

1 x wöchentlich

11,23

44,92

15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

66

FMA

4,21

277,86

17a Einsatzpauschale werktags

66

FMA

3,04

200,64

gesamt

2.517,10

abzgl. SGB XI

1.1.44,00

Lücke

1.373,10

LEGENDE

F = Früh

M = Mittag

A = Abend

FMA = Früh, Mittag, Abend

Für Sie gelesen: Spannende Meldungen aus der Finanz- und Versicherungswelt vom 21.01.2016

21. Januar 2016 in Allgemein, Altersvorsorge, BU-Versicherungen, GKV, PKV, Pressespiegel, Risiko Lebensversicherung
  1. Krankenkassen befürchten zehnmal höhere Zusatzbeiträge
    Wirtschaftswoche
    http://www.wiwo.de/unternehmen/versicherer/versicherungen-krankenkassen-befuerchten-zehnmal-hoehere-zusatzbeitraege/12855774.html
  2. Altersarmut – Mehr als 1.100 Euro Rente haben Seltenheitswert
    Versicherungsbote
    http://www.versicherungsbote.de/id/4837057/Altersarmut-Rente-Rentenluecke/
  3. Berufsunfähigkeitsversicherung – Die Versicherungsidee wird aufgegeben
    Versicherungsbote
    http://www.versicherungsbote.de/id/4836944/Berufsunfaehigkeitsversicherung-Verfassungsbruch-Interview-Schwintowski/
  4. Arzt muss Krankenakten vollständig und lesbar übergeben
    ASSCompact
    http://www.asscompact.de/nachrichten/arzt-muss-krankenakten-vollst%C3%A4ndig-und-lesbar-%C3%BCbergeben
  5. Lebenserwartung: Deutsche werden sieben Jahre älter als sie glauben
    Cash.ONLINE
    http://www.cash-online.de/versicherungen/2016/lebenserwartung-2/300994