Bekomme ich auch eine Pflegestufe, wenn ich meinen Haushalt nicht mehr allein führen kann?

Um eine Pflegestufe zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Es reicht definitiv nicht aus, wenn man nicht mehr einkaufen kann und seine Fenster nicht mehr allein putzen kann. Das Hauptaugenmerk liegt im Bereich der Grundpflegetätigkeiten, wo der Pflegebedarf am größten sein muss.

Für die Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit) muss mindestens 1 x täglich für 2 Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mehr als 45 min. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 1,5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Für die Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit) muss mindestens 3 x täglich zu verschiedenen Zeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich Hauswirtschaftliche Versorgung Pflegebedarf bestehen. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 2 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 3 Std. im Tagesdurchschnitt.

Bei der Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) ist der Bedarf ist so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf Tag und Nacht anfällt. Die Grundpflegetätigkeiten müssen pro Tag mindestens 4 Std. betragen, der Bedarf insgesamt mindestens 5 Std. im Tagesdurchschnitt.

Dann gibt es noch den Härtefall. Hier gibt es einen außergewöhnlichen Bedarf rund um die Uhr, z.B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium. Die Grundpflegetätigkeiten umfassen mindestens 7 Std. pro Tag, davon entfallen 2 Std. pro Nacht. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Wie funktioniert die Beantragung einer Pflegestufe?

Die Einstufung wird schriftlich per Antragsformular bei der Pflegekasse (entspricht in der Regel der Krankenkasse) beantragt, am besten per Einschreiben oder Einwurf-Einschreiben. Es sollte auf jeden Fall sichergestellt werden, dass der Antrag auch wirklich bei der Pflegekasse eingegangen ist. Die Bearbeitungsfrist beträgt seit der letzten Pflegereform in 2008 fünf Wochen.
Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatkranken- und Pflegeversicherten kommt der Medic Proof. Der Gutachter meldet sich in der Regel schriftlich an. Die Angehörigen, die Pflegepersonen, der Pflegedienst sollten über den Termin informiert werden, damit sie beim Gutachtertermin mit anwesend sein können.

Der MDK-Termin findet in der häuslichen Pflegeumgebung statt. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit Untersuchungen festgestellt. Der MDK erstellt ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft ihre Entscheidung auf Pflegeleistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Der Pflegebedürftige soll mitwirken und unterstützen. Er ist im Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten auf jeden Fall eigene Angaben gemacht werden, wie z.B. Informationen über den Gesundheitszustand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen, Medikation. Wenn Krankenhausberichte vorhanden sind, sollten diese auch mit vorgelegt werden.

Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus, muss innerhalb einer Woche die Untersuchung im Krankenhaus stattfinden.

Was fragt der MDK im Einstufungstermin ab?

Allgemeine Angaben
Wer ist der Hausarzt?
Gibt es weitere behandelnde Ärzte?
Werden von diesen Ärzten Hausbesuche durchgeführt? Wenn ja, wie oft?
Finden Praxisbesuche statt? Wenn ja, wie oft?
Vorlegen sämtlicher Arzt- und Krankenhaus-Berichte
Hat man einen Schwerbehindertenausweis? Wie hoch ist der Grad der Behinderung?
Welche Medikamente werden eingenommen? Welche und wie oft?
Werden die Medikamente selbständig eingenommen?
Gibt es Hilfsmittel? Wenn ja, welche und seit wann?
Durch wen wird man gepflegt?
Angabe der Pflegepersonen bzw. des Pflegedienstes
Angaben zur Wohnung: wie viele Zimmer gibt es? Ist das Bad pflegegerecht? Gibt es Türschwellen? Wie kommt man ins Bett?
Aufnahme der kompletten Anamnese/Vorgeschichte, welche genauen Diagnosen und Befunde sind bisher festgestellt worden?
Gab bzw. gibt es aktuell Reha-Maßnahmen und/oder Physiotherapie?

Angaben zum Allgemeinzustand
Gewicht, Größe
Hautzustand
Ernährungszustand
Ist die Kleidung ordentlich und sauber?

Angaben und Untersuchungen zum Stütz- und Bewegungsapparat
Beweglichkeit der Arme
Kämmen der Haare möglich, evtl. wie eingeschränkt
Schulter-/Nackengriff
Schürzengriff
Handkraft
Feinmotorik
Fingerspiel
Halte-/Greiffunktion
Faustschluss
Hüften
Kniegelenke
Wirbelsäule

Desweiteren
Aufstehen / Zubettgehen
Sitzen / Stehen / vom Sitzen in den Stand
Positionswechsel im Bett
Gangbild, evtl. mit Gehhilfe
Sturzangabe
Finger-Boden-Abstand

Angabe zu „Inneres“
innere Organe
Appetit-/Durstgefühl
Inkontinenz (Vorlagenwechsel)
Sehen
Hören
Demenz: persönliche, zeitliche, örtliche, situative Orientierung
Wahrnehmung für Hygiene
Antrieb
Tag-/Nachtrythmus
Soziale Bereiche

Wenn diese Angaben alle aufgenommen sind, werden sich nun die Grundpflegetätigkeiten angesehen. Hier wird der zeitliche Umfang ermittelt, der benötigt wird, und, bei welchen Tätigkeiten keine Unterstützung von einer Pflegeperson benötigt wird, die volle Unterstützung, eine Teilübernahme, die Beaufsichtigung und/oder die Anleitung der Tätigkeiten (z.B. bei dementen Menschen).

Körperpflege
Ganzkörperwäsche
Teilwäsche Oberkörper
Teilwäsche Unterkörper
Teilwäsche Hände und Gesicht
Duschen
Baden
Zahnpflege
Kämmen
Rasieren
Wasserlassen
Stuhlgang
Richten der Bekleidung
Windelwechsel nach Wasserlassen
Windelwechsel nach Stuhlgang
Wechseln kleiner Vorlagen
Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl
Wechsel/Entleerung Stomabeutel

Ernährung
Mundgerechte Zubereitung
Aufnahme der Nahrung: oral, Sondenkost

Mobilität
Aufstehen/Zubettgehen
Umlagern
Ankleiden gesamt (Ganzkörper)
Ankleiden Ober-/Unterkörper (Teilkörper)
Entkleiden gesamt
Entkleiden Ober-/Unterkörper
Gehen
Stehen (Transfer zum Duschen/Baden)
Treppensteigen
Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung
Nächtlicher Grundpflegebedarf

Nicht zu den Grundpflegetätigkeiten gehört die Hauswirtschaftliche Versorgung. Diese wird aber zur zeitlichen Berechnung mit hinzugezogen. Hierzu gehören folgende Verrichtungen:
Einkaufen
Kochen
Wohnungsreinigung
Spülen
Wechseln/Waschen der Kleidung
Heizen der Wohnung

Im Bewilligungsbescheid für die Pflegestufe 1 von der Pflegekasse steht: „Der tägliche Pflegebedarf beträgt 1,5 Stunden.“ Warum kommt der Pflegedienst dann nur ca. eine halbe Stunde täglich zum Pflegebedürftigen?

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bestimmt bei seinem häuslichen Besuch (Einstufungstermin) den tatsächlichen, täglichen Pflegebedarf, den ein Pflegebedürftiger hat. Dafür gibt es einen ausführlichen Fragenkatalog, der vom Gutachter Punkt für Punkt durchgegangen wird. Dort wird z.B. geprüft, ob die Vorraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, welche Stufe vorliegt, ob es Einschränkungen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens gibt. Es werden die Art, der Umfang und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit festgestellt, außerdem, ob z.B. ein Einsatz von Pflegediensten, Hilfsmitteln, ambulanten Reha-Maßnahmen, Kuren etc. erforderlich sind.

Der MDK erstellt aufgrund des Fragenkataloges und aufgrund von körperlichen Untersuchungen des Pflegebedürftigen das Gutachten, welches zur jeweiligen Pflegekasse geschickt wird. Diese stellt den endgültigen Bescheid aus. In diesem Bescheid wird die Pflegestufe mitgeteilt und der festgestellte zeitliche Bedarf laut SGB XI.

Die gesetzliche Pflegeversicherung leistet bestimmte Höchstsätze in den einzelnen Pflegestufen. Das heißt z.B., wenn einem Pflegebedürftigen die Pflegestufe 1 bewilligt wurde, erhält er zurzeit als Sachleistung, die durch einen ambulanten Pflegedienst erbracht wird, bis zu 450 Euro. Wenn er in einem Heim untergebracht wird, erhält er Leistungen bis zu 1.023 Euro.

Nun kommt es darauf an, was z.B. ein Heimplatz für die Pflegestufe 1 mit Verpflegungskosten etc. kostet, bzw. wie lange ein Pflegedienst für die 450 Euro im Monat kommen kann.

Wenn man annimmt, dass der Stundensatz eines Pflegedienstes 25 Euro beträgt, dann kann man sich ausrechnen, dass der Pflegedienst 18 Stunden im Monat zum Pflegebedürftigen kommen kann. Das sind umgerechnet auf den Monat eine halbe Stunde täglich. Der Pflegebedarf, der durch den MDK für die Pflegestufe 1 festgestellt wurde, beträgt 1,5 Stunden im Tagesdurchschnitt. Und hier sieht man sehr schön die zeitliche Lücke: sie beträgt 1 Stunde täglich.

Und somit entstehen hier auch die finanziellen Lücken!

Was sind Grundpflegetätigkeiten?

Zu den Grundpflegetätigkeiten gehören die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität. Diese drei Bereiche sind noch einmal untergliedert.

Zu der Körperpflege zählen das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren und die Darm-/Blasenentleerung.

Die Ernährung beinhaltet das mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und die Aufnahme der Nahrung.

Zu der Mobilität gehört das Aufstehen / Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, das Gehen / Stehen, das Treppen steigen und das Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung.

Nicht zu den Grundpflegetätigkeiten gehört die Hauswirtschaftliche Versorgung. Diese wird aber bei der Bedarfsermittlung mit heran gezogen. Dazu gehören folgende Bereiche: Einkaufen, Kochen, die Wohnungsreinigung, Spülen, Wechseln / Waschen der Kleidung und Heizen der Wohnung.

Was genau versteht man unter einer Kombinationsleistung?

In der gesetzlichen Pflegeversicherung gibt es verschiedene Arten von Leistungen.
Man unterscheidet die Sachleistung, die Geldleistung, die Kombinationsleistung und die Kostenerstattung.

Sachleistungen erhält man, wenn man sich von einem ambulanten Pflegedienst versorgen lässt oder man sich in einem Pflegeheim befindet.

Geldleistungen kann man beantragen, wenn man sich von Angehörigen, Bekannten oder Nachbarn pflegen lässt. Diese Geldleistung erhält der Pflegebedürftige direkt und kann frei verwendet werden. Allerdings ist hier ein halbjährlicher Beratungseinsatz durch einen zugelassenen Pflegedienst erforderlich, der die Pflegesituation überprüft und auch beratend zur Seite steht.

Die Kombinationsleistung ist, wie das Wort auch schon sagt, eine Kombination aus der Sach- und Geldleistung. Ein Beispiel dazu: man beauftragt einen Pflegedienst, einmal wöchentlich zu kommen, um den Pflegebedürftigen zu baden. Dafür rechnet der Pflegedienst einen Betrag X mit der Pflegekasse ab. Danach wird der Rechnungsbetrag des Pflegedienstes prozentual vom Pflegegeld abgezogen, und diesen Restbetrag erhält der Pflegebedürftige dann als Pflegegeld von der Pflegekasse ausgezahlt. Man kann also durch die Kombinationsleistung beide Leistungen parallel in Anspruch nehmen und es bleibt somit mehr von der Geldleistung übrig.

Was sind Leistungskomplexe und welche Punkte beinhalten sie?

Die zugelassenen ambulanten Pflegedienste haben mit den Pflegekassenverbänden eine Rahmenvereinbarung geschlossen. Diese beinhaltet einen bestimmten Leistungskatalog, nach welchem der Pflegedienst den Pflegebedürftigen pflegt und dieser dient auch zur Abrechnung der erbrachten Sachleistung gegenüber der jeweiligen Pflegekasse. Die inhaltlichen Punkte sind bundesweit einheitlich, lediglich die Entgeltzusammensetzung ist für jedes Bundesland individuell, je nachdem, welche Verhandlungsergebnisse es zwischen den Pflegekassenverbänden und den Pflegediensten (meistens vertreten durch Interessenverbände) gibt.

Hier die Liste der Leistungskomplexe:
01. Erweiterte kleine Körperpflege
02. Kleine Körperpflege
03. Erweiterte große Körperpflege (ohne und mit Baden)
04. Große Körperpflege
05. Lagern / Betten
06. Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
07. Darm- und Blasenentleerung
08. Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
09. Begleitung außer Haus
10. Beheizen der Wohnung
11a) Aufräumen der Wohnung
11b) Reinigen der Wohnung
12. Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung
13. Einkaufen
14. Zubereitung einer warmen Mahlzeit (nicht bei warmen Essen auf Rädern)
15. Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit (u.a. auch bei Essen auf Rädern)
16. Erstbesuch
17. Einsatzpauschale
18. Pflegeeinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI

Diese Leistungskomplexe, auch LK genannt, sind noch einmal unterteilt in einzelne Tätigkeiten. Dazu einige Beispiele:

LK 3b Erweiterte große Körperpflege (ohne und mit Baden)
1. Hilfe beim Aufsuchen und Verlassen des Bettes
2. An-/Auskleiden
3. Waschen/Duschen/Baden
4. Rasieren
5. Mund- und Zahnpflege
6. Kämmen

LK 7a Darm- und Blasenentleerung
1. Hilfe/Unterstützung bei der Darm- und/oder Blasenentleerung
2. Entsorgung der Ausscheidung

LK 7b Darm- und Blasenentleerung
1. An-/Auskleiden
2. Hilfe/Unterstützung bei der Darm- und/oder Blasenentleerung, z.B. Inkontinenzversorgung
3. zur Toilette bringen
4. Entsorgung von Ausscheidungen
5. Intimpflege

LK 14 Zubereitung einer warmen Mahlzeit
1. Kochen
2. Aufwärmen des Tiefkühlmittagstisches
3. Spülen des bei den Mahlzeiten verwendeten Geschirrs
4. Reinigung des Arbeitsplatzes

LK 15 Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit
1. Zubereitung warm angelieferter Kost oder einer sonstigen Mahlzeit
2. Spülen des bei den Mahlzeiten verwendeten Geschirrs
3. Reinigung des Arbeitsplatzes

Welche Kriterien werden vom MDK zur Prüfung der Betreuungsleistung (Demenz, Alzheimer) herangezogen?

Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

01. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
02. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
03. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
04. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
05. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
06. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
07. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
08. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
09. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.

Was versteht man unter der Pflegestufe 0?

Ursprünglich kommt der Begriff der Pflegestufe 0 aus dem Sozialhilfebereich.
Das heißt, wenn der MDK eine Pflegestufe ablehnt, aber trotzdem Pflegebedarf, allerdings unter dem Mindestpflegeaufwand (90 Minuten pro Tag) besteht, können Leistungen beim Sozialhilfeträger beantragt werden. Bevor das Sozialamt diese Leistungen bewilligt, werden die Einkommensverhältnisse anhand von Rentenbescheiden, Mietzahlungen etc. geprüft.
Diese bewilligten Leistungen kann dann z.B. der Pflegedienst direkt mit dem Sozialamt abrechnen.

Seit einiger Zeit taucht der Begriff der Pflegestufe 0 auch in Verbindung mit Demenz/Alzheimer auf. Die privaten Pflegezusatztarife, die bei Demenz Leistungen erbringen, verwenden ebenfalls diesen Begriff.