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Erleichterte Wechselmöglichkeit in die PKV für Arbeitnehmer

21. November 2010 in GKV, PKV

Am 12.11.10 wurde das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) im Bundestag verabschiedet. Das Gesetz tritt mit Wirkung zum 31.12.10 in Kraft.

Unter anderem wurde auch die Versicherbarkeit von Arbeitnehmern in der PKV verändert.

Der entscheidende Satz lautet:

Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht [Anm.: in der GKV] mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem Sie überschritten wird.

Ab dem 01.01.11 können also bisher in der GKV versicherte Arbeitnehmer sofort – unter Einhaltung der Kündigungsfrist in der GKV zum Ende des übernächsten Monats – in die PKV wechseln, wenn das Einkommen im Jahre 2010 mindestens 49.950 EUR betragen hat und 2011 voraussichtlich über der Versicherungspflichtgrenze von 49.500 EUR jährlich liegen wird.

Folgender weiterer Aspekt wird erst beim genaueren Hinsehen und nach Rücksprache mit Juristen klar und wurde eindeutige vom PKV-Verband und den Rechtsabteilungen der Privaten Krankenversicherer bestätigt:

Wer als Berufsstarter (z. B. Hochschulabsolvent) oder als Neu- oder Wiedereinsteiger nach Auslandsaufenthalt als Arbeitnehmer tätig wird, kann ebenfalls ab dem 01.01.11 in die PKV wechseln. Voraussetzung: Das monatliche Einkommen im Jahre 2010 beträgt mindestens 4.162,50 EUR und im Jahre 2011 voraussichtlich mindestens 49.500 EUR.

Auch wenn erst seit kurzer Zeit eine Mitgliedschaft in der GKV besteht, kann der Wechsel erfolgen, da es keine Mindestbindungsdauer an die GKV gibt, wenn in die PKV gewechselt werden soll.

Damit ergibt sich für viele Arbeitnehmer die Chance, sofort in die PKV zu wechseln.

Wechsel der PKV

1. August 2010 in PKV

Langsam aber sicher nähern wir uns einer Zeit, die in der Versicherungsbranche mit dem Unwort „Jahresendgeschäft“ bezeichnet wird.

Die Versicherungsbranche versteht darunter, zum Ende des Jahres noch einmal (zusätzliches) Geschäft zu machen. Daran ist grundsätzlich natürlich nichts zu beanstanden. Man sollte sich allerdings – hier bezogen auf das Thema Wechsel der privaten Krankenversicherung (PKV) – die ganze Sache einmal näher ansehen.

Viele PKV-Tarife können zum 31.12. des Jahres ordentlich vom Versicherungsnehmer gekündigt werden. Dabei ist eine Kündigungsfrist von drei Monaten einzuhalten. Die Kündigung des Kunden muss also bis spätestens 30.09. beim Versicherer vorliegen.

Zusätzlich zum ordentlichen Kündigungsrecht besteht die Möglichkeit einer außerordentlichen Kündigung im Falle einer Beitragserhöhung. Die Kündigung muss innerhalb eines Monats nach Zugang der Erhöhungsmitteilung erfolgen. Erreicht den Kunden die Erhöhungsmitteilung nicht, besteht eine weitere Frist von einem Monat ab Kenntnis der Erhöhung (also wenn der Versicherer im Januar den erhöhten Beitrag vom Konto einzieht).

Was hat das nun mit dem „Jahresendgeschäft“ zu tun und was bedeutet das für die Versicherten?

Leider gibt es nach wie vor eine Nennenswerte Anzahl von Versicherungsvermittlern, die Ihren Lebensunterhalt aus dem „Wechselgeschäft“ generieren. Mit dem immer gleichen Argument, dass man nun „ordentlich“ Beiträge sparen könne, werden die gutgläubigen Kunden wegen eines Wechsels der PKV angesprochen.

Dabei wird regelmäßig die Beitragserhöhung des bestehenden Tarifs als Aufhänger genutzt. Gerne werden dann Tarife mit einer so genannten Beitragsgarantie für eine bestimmte Anzahl von Monaten angepriesen. Weil nur sehr wenige Leistungskriterien „verglichen“ werden, findet sich natürlich auch immer schnell eine passende Alternative zum bestehenden Tarif des Kunden.

Ich warne an dieser Stelle ausdrücklich davor, auf diese Masche hereinzufallen.

Natürlich ist es immer reizvoll, Geld zu sparen. Aber welche Konsequenzen gehen damit einher?

Zunächst einmal muss klar sein, dass jeder Tarif im Laufe der Jahre angepasst werden muss. Die Kostensteigerung im medizinischen Bereich in Kombination mit den Leistungszusagen des Versicherers machen das unumgänglich.

Wenn das Motiv für eine Versicherung in der PKV eine Beitragsersparnis gegenüber der GKV gewesen sein sollte, vergessen Sie dieses Ansinnen bitte gleich wieder. Das klappt heute und morgen, aber spätestens im Alter werden viele Kunden einen höheren Beitrag entrichten, als wenn sie in der GKV geblieben wären. Im Idealfall sollte also die aktuelle Beitragsersparnis zurück gelegt werden, damit Sie aus den Erträgen dieser Anlage später die höheren Beiträge finanzieren können und die Vorteile der PKV weiterhin nutzen und bezahlen können. Keine Ersparnis heute, dafür langfristig gesicherte Finanzierbarkeit!

Es sollte auch beachtet werden, dass der Wechsel der PKV zu weitreichenden Konsequenzen führt:

Zunächst einmal muss sich der Kunde einer erneuten Gesundheitsprüfung unterziehen. Das bedeutet, Fragen zum Gesundheitszustand müssen zutreffend beantwortet werden. Das führt zum Problem möglicher Falschangaben, die dem neuen Versicherer ein Rücktrittsrecht (drei Jahre) oder Anfechtungsrecht (10 Jahre) einräumen. Oder ein Wechsel wird wegen vorliegender Erkrankungen erschwert (Risikozuschlag) oder gar unmöglich.

Wenn der Vertrag vor dem 01.01.2009 abgeschlossen wurde, erfolgt ein Verlust der gebildeten Alterungsrückstellungen. Die Tarife der so genannten „Neuen Welt“ (Abschluss ab 01.01.2009) beinhalten regelmäßig einen Beitragszuschlag für die Bildung eines Übertragungswertes, den der Versicherte dann beim Wechsel zum neuen Anbieter portieren kann. Dieser Zuschlag erhöht die Prämie gegenüber dem Alttarif. Beim Wechsel von der „Alten Welt“ in die „Neue Welt“ verliert der Kunde das Recht, später in den Standardtarif zu wechseln. Lediglich ein Wechsel in den Basistarif ist dann noch möglich.

Rat/Fazit:

Ein Wechsel der PKV sollte keinesfalls nur wegen eines vermeidlich preiswerteren Angebots vollzogen werden. Beim Wechsel sollten die o. g. Konsequenzen ausführliche mit einem Vermittler/Berater besprochen und berücksichtigt werden.

Ein Wechsel kann sinnvoll sein, wenn sich der Kunde ursprünglich für einen nicht bedarfsgerechten Tarif entschieden hat oder sich die Lebensumstände derart verändert haben, dass nunmehr ein Tarif oder Anbieterwechsel indiziert ist.

Ein Wechsel der PKV kann unter Umständen auch innerhalb der selben Versicherung (Tarifwechsel) sinnvoll sein.

Kompendium: Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung

23. Juni 2010 in Pflegeversicherung

Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) wurde per 01.01.1995 eingeführt. Sie bietet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und stellt lediglich eine Grundversorgung dar, im Volksmund sagt man auch Teilkaskoabsicherung dazu. Sie bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung neben Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.

Zurzeit erhalten ca. 2,1 Mio. Menschen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, das ist ca. jeder 40. Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Den größten Anteil der Pflegebedürftigen findet man in der Altersstufe ab 80. Dort sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer. Auf die jeweilige Pflegestufe entfallen 59,2 % für die Pflegestufe 1, 31,4 % für die Pflegestufe 2 und 9,4 % für die Pflegestufe 3.

Die Prognose der Pflegefälle sieht folgendermaßen aus:

Während es 1999 noch 1,9 Mio. Pflegebedürftige gab, werden es in 2010 bereits 2,4 Mio. sein. Weitere 10 Jahre später, in 2020, rechnet man mit 2,9 Mio. und in 2050 sogar mit 4,7 Mio. pflegebedürftigen Menschen.

Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 6 Jahre. Als Beispiel: die Lebenserwartung nach Einstufung in III beträgt noch 5-7 Jahre.

1,4 Mio. Pflegebedürftige werden zu Hause versorgt, d.h. 987.000 von Angehörigen und 450.000 von ambulanten Pflegediensten. 640.000 sind in Pflegeheimen untergebracht.

Kostenträger und Leistungen

Wenn man pflegebedürftig ist, kann man aus drei verschiedenen Bereichen Leistungen erhalten: einmal aus der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI), dann aus der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und vom Sozialhilfeträger.

Die Leistungen aus diesen drei Bereichen sind miteinander kombinierbar. Zum Beispiel: Ein Patient ist in die Pflegestufe 1 eingestuft, zusätzlich erhält er Behandlungspflege laut SGB V in Form von täglichen Insulinspritzen und, weil er eine kleine Altersrente bezieht, bekommt er noch Hilfe zur Pflegeversicherung vom Sozialhilfeträger. Der Sozialhilfeträger hat über die Pflegeleistungen laut SGB XI hinausgehende so genannte Leistungskomplexe, die individuell bewilligt werden können.

Wenn der Pflegebedürftige nicht die Voraussetzung nach SGB XI erfüllt, wird er nicht eingestuft. Gibt es aber trotzdem einen Bedarf unter dem Mindestpflegeaufwand, der 90 Minuten am Tag beträgt, und eine Einkommensschwachheit, prüft das zuständige Amt vor Ort, z. B. den Rentenbescheid, die Miethöhe etc. und kann somit die Pflegestufe 0 festlegen.

Folgende Kriterien werden zur prinzipiellen Einstufung in die Pflegeversicherung zu Grunde gelegt:

Die Häufigkeit des Pflegebedarfs, der zeitliche Mindestaufwand pro Tag bzw. in der Woche und die Pflegebedürftigkeit müssen seit mindestens 6 Monaten vorhanden sein.

Für die Pflegestufe 1 – erhebliche Pflegebedürftigkeit – gibt es folgende Grundvoraussetzungen:

Der Bedarf muss mindestens einmal täglich für zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung vorhanden sein. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mehr als 45 Minuten pro Tag entfallen und der Bedarf muss mindestens ein ein halb Stunden im Tagesdurchschnitt betragen.

Für die Pflegestufe 2 – Schwerpflegebedürftigkeit – muss der Bedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung betragen. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mindestens 2 Stunden pro Tag entfallen. Und der Bedarf muss im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen.

Bei der Pflegestufe 3 – Schwerstpflegebedürftigkeit – ist der Bedarf so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf jederzeit, Tag und Nacht, anfällt. Auf die Grundpflegetätigkeiten entfallen mindestens vier Stunden am Tag und insgesamt ist der Bedarf im Tagesdurchschnitt fünf Stunden.

Außer diesen drei Pflegestufen gibt es noch den Härtefall. Dort ist ein außergewöhnlicher Bedarf rund um die Uhr, z. B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium, geregelt. Hier umfassen die Grundpflegetätigkeiten mindestens sieben Stunden pro Tag, davon sind mindestens zwei Stunden pro Nacht erforderlich. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Entgelte und Leistungsinhalte
(Beträge in Euro)

Häusliche Pflegehilfe

Pflegestufe seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Stufe 1 420 440 450
Stufe 2 980 1.040 1.100
Stufe 3 1.470 1.510 1.550

Pflegegeld

Pflegestufe seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Stufe 1 215 225 235
Stufe 2 420 430 440
Stufe 3 675 685 700

Vollstationäre Pflege

Pflegestufe seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Stufe 1 1.023 1.023 1.023
Stufe 2 1.279 1.279 1.279
Stufe 3 1.470 1.510 1.550
in Härtefällen 1.750 1.825 1.918

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson und Kurzzeitpflege

seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
1.470 1.510 1.550

Die einzelnen Bereiche, die zu den Verrichtungen des täglichen Lebens gehören, gliedern sich in Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

Zur Körperpflege gehört das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren und die Darm- und Blasenentleerung.

Die Ernährung beinhaltet das mundgerechte Zubereiten der Nahrung und Hilfe bei der Aufnahme der Nahrung.

Unter Mobilität versteht man das Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, Treppen steigen, Gehen und Stehen und das Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung.

Zu der hauswirtschaftlichen Versorgung gehört das Einkaufen, das Kochen, die Wohnungsreinigung, das Spülen, das Wechseln und Waschen der Kleidung und das Heizen der Wohnung.

Der Gesetzgeber unterscheidet verschiedene Leistungsarten: die Sachleistungen (z.B. für einen Pflegedienst), die Geldleistung (das ist das Pflegegeld für die Laienpflege durch Angehörige und Nachbarn), die Kombinationsleistung (das ist eine Kombination aus der Sach- und Geldleistung) und die Kostenerstattung (für Hilfsmittel).

Auch gibt es Unterscheidungen bei der Art der Pflege: häuslich, teilstationär und vollstationär.

Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Dazu gehören Familienangehörige, Verwandte, Nachbarn, Freunde oder sonstige ehrenamtliche Helfer. Berufstätige und Selbständige können auch Pflegepersonen sein, wenn eine parallel ausgeübte Erwerbstätigkeit 30 Stunden in der Woche nicht übersteigt.

Pflegepersonen sind gesetzlich renten- und unfallversichert, die Beiträge an die Rentenversicherung werden von der Pflegeversicherung gezahlt. Sie sind z. B. versichert bei Arbeitsunfällen, Wegeunfällen, Berufskrankheiten wie Infektionskrankheiten, Hauterkrankungen.

Arbeitnehmer, die einen nahen Angehörigen pflegen, haben einen Anspruch auf Pflegezeit von bis zu 6 Monaten. Das geschieht ohne Gehaltszahlung, er bleibt weiterhin in der Renten- und Arbeitslosenversicherung versichert, die Beiträge zahlt die Pflegeversicherung und in der Krankenversicherung bleibt der Pflegende versicherungsfrei.

Wer erhält Leistungen? Wann bin ich pflegebedürftig?

Leistungen erhält laut § 14 SGB XI: „… wenn man wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate Hilfe bedarf.“

Die Krankheiten und Behinderungen werden wie folgt definiert:

Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen bzw. geistige Behinderungen. Auch zählen Gedächtnis- und Orientierungsstörungen in der Wohnung und Umgebung dazu.

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie erhielten bis 01.07.2008 einen Betreuungsbetrag von bis zu 460,- Euro jährlich. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform erhalten die Betroffenen deutlich mehr Geld, abhängig vom Betreuungsbedarf (bis zu 2.400,- Euro jährlich)(lt. SGB XI § 45b).

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von einer Vorversicherungszeit abhängig. Bei Versicherten, die bis zum 31.12.1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01.01.1996 bis 31.12.1999 war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst ein Jahr und wurde jährlich zum 01.01. um ein weiteres Jahr verlängert. Bei Antragstellung in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 war eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit von 5 Jahren auf 2 Jahre in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung reduziert.

Das Verfahren der Antragstellung

Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird schriftlich mit einem Antragsformular bei der Pflegekasse, entspricht in der Regel der Mitgliedskrankenkasse, beantragt. Anspruch auf Leistungen hat der Pflegebedürftige ab Eingangsdatum bei der Pflegekasse. Die Bearbeitungsfrist soll 5 Wochen betragen. Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatversicherten ist der Medic Proof zuständig. Der Gutachter meldet sich schriftlich, aber auch telefonisch, beim Versicherten an. Wichtig ist, dass die Angehörigen bzw. die Pflegepersonen über den Termin informiert sein sollten, um mit daran teilzunehmen. Der MDK-Termin findet immer in der häuslichen Pflegeumgebung statt, es sei denn, es wird ein Dringlichkeitsantrag eingereicht und der Patient befindet sich noch im Krankenhaus. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit diversen medizinischen Untersuchungen festgestellt. Aufgrund des Ergebnisses des Hausbesuchs erstellt der MDK ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft nun ihre Entscheidung auf Leistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Das Feststellen der Pflegebedürftigkeit durch den MDK ist sehr vielschichtig. Es werden die Vorraussetzungen der Pflegebedürftigkeit geprüft und welche Stufe vorliegt. Gibt es Einschränkungen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens? Es wird die Art, der Umfang und die voraussichtlicher Dauer festgestellt zuzüglich geeigneter Maßnahmen, z.B. der Einsatz von Pflegediensten, von Hilfsmitteln, von ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen und von Kuren. Bei der häuslichen Pflege bei der Beantragung von Pflegegeld wird auf die Sicherstellung durch die Pflegepersonen geachtet.

Beim MDK-Termin soll der Pflegebedürftige gut mitwirken und unterstützen. Der Pflegebedürftige ist im häuslichen Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten eigene Angaben, auch zum Beispiel durch die Angehörigen bzw. Pflegefachkräften, gemacht werden. Informationen über den Gesundheitsstand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen und die aktuelle Medikation sollten dem MDK gegeben werden. Wichtig sind auch die bisherigen vorhandenen Krankenberichte.

Nach Prüfung des Gutachtens vom MDK durch die Pflegekasse wird ein Bescheid zugestellt. Durch den Leistungsanspruch, den der Pflegebedürftige seit dem Tag der Antragstellung hat, erhält er nun rückwirkend die Pflegegeldzahlung bzw. kann der ambulante Pflegedienst oder das Pflegeheim die Sachleistungen geltend machen. Im Falle des Bezuges von Pflegegeld wird dieses dann zukünftig im Voraus gezahlt.

Beim Bezug von Pflegegeldern ist noch zu beachten, dass Beratungsbesuche durch zugelassene Pflegedienste notwendig werden. Diese finden bei den Pflegestufen 1 und 2 mindestens einmal in 6 Monaten statt, in der Regel zum 30.06. und zum 31.12. eines Kalenderjahres und bei der Pflegestufe 3 alle 3 Monate. Dort wird vor Ort beim häuslichen Termin geprüft, ob die Pflege durch die Pflegeperson sichergestellt ist und die Höhe der Pflegestufe aktuell ist. Falls nicht, wird der Pflegedienst tätig und unterstützt hier bei der Beantragung einer höheren Pflegestufe. Auch erhalten die Angehörigen Tipps und Hilfen zur Pflege. Der Pflegedienst prüft auch, ob Pflegehilfsmittel oder Maßnahmen der Wohnraumanpassung benötigt werden. Per Formular erhält die Pflegekasse einen Kurzbericht über den Beratungsbesuch. Somit wird die Leistung weiter bewilligt. Falls der Bericht negativ ausfällt, das heißt, dass die aktuelle Pflegestufe zu hoch ist oder der Pflegebedürftige nicht ordnungsgemäß versorgt wird, kann die Zahlung des Pflegegeldes eingestellt werden und es wird ein Gutachter beauftragt, der sich die Pflegesituation vor Ort noch einmal aktuell ansieht. Die Zahlung des Pflegegeldes wird auch vorübergehend eingestellt, wenn der Pflegebedürftige keinen Beratungsbesuch durchführen lässt.

Sollte jedoch die Pflegekasse zu der Entscheidung kommen, den Antrag auf Pflegeeinstufung abzulehnen, gibt es zwei Wege. Der erste Weg ist der Widerspruch. Die Beurteilung der Pflegestufe ist ein Verwaltungsakt. Der negative Bescheid der Pflegekasse beinhaltet eine Rechtsmittelbelehrung. Die Frist zur Einlegung des Widerspruchs beträgt ein Monat, bzw. natürlich immer so schnell wie möglich. Gleichzeitig sollte bei der Pflegekasse das Gutachten des MDK angefordert werden zuzüglich einer detaillierten Begründung der Ablehnung. Es ist zu prüfen, ob es Unstimmigkeiten im Gutachten gibt. Es kommt dann noch einmal ein Gutachter vom MDK, das ist in den meisten Fällen ein anderer Prüfer. Laut Statistik gehen 41 % der Fälle der Widerspruchsgutachten positiv aus.

Als zweiten Weg gibt es den Neuantrag. Diesen Weg kann man wählen, wenn die Pflegebedürftigkeit doch noch nicht in dem Maße gegeben ist und man einfach mit der Zeit noch einmal einen neuen Antrag stellt. Meistens nimmt im zunehmenden Alter die Pflegebedürftigkeit zu, so dass dann der neue Bedarf ermittelt werden kann.

Natürlich kann man auch eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Dabei muss man bedenken, dass diese Geld, Zeit und Nerven kostet. Wenn die Klage gewonnen wird, dann gibt es rückwirkend den Leistungsanspruch seit der Antragstellung. Die Praxis zeigt, dass die Pflegestufen 2 und 3 am strittigsten sind. Das Sozialgericht verlangt für ein beantragtes weiteres Gutachten einen Kostenvorschuss in Höhe von 350,- bis 750,- €. Wer das Klageverfahren verliert, muss die Kosten für dieses Gutachten tragen. Gegen das Urteil des Sozialgerichtes kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils Berufung beim Landessozialgericht bzw. gegen ein verwaltungsgerichtliches Urteil Berufung beim Oberverwaltungsgericht eingelegt werden. Gegen das Urteil aus 2. Instanz bleibt ebenfalls innerhalb eines Monats ab Zustellung des Urteils die Möglichkeit der Revision beim Bundessozial- bzw. beim Bundesverwaltungsgericht.

Nachversorgung

Sollte sich das Befinden des Pflegebedürftigen verschlechtern, kann man einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse stellen. Das funktioniert genau so wie bei der Neubeantragung einer Pflegestufe.

Wenn die Pflegeperson Urlaub machen möchte, beantragt man bei der Pflegekasse die Verhinderungspflege. Dafür gibt es folgende Voraussetzungen: die Pflegeperson muss mindestens ein Jahr gepflegt haben und die Verhinderungspflege kann bis zu 4 Wochen pro Kalenderjahr beantragt werden. Der Pflegebedürftige kann dann zum Beispiel Kurzzeitpflegeeinrichtungen nutzen oder einen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Für diese Zeit entfällt das Pflegegeld. Es werden über die Verhinderungspflege Sachleistungen abgerechnet.

Hilfsmittel werden von der Pflegeversicherung übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht (s. Pflegehilfsmittel-verzeichnis). Diese Hilfsmittel sollen helfen, die Beschwerden zu lindern und um eine selbständigere Lebensführung gestalten zu können. Die Notwendigkeit des Hilfsmittel-einsatzes wird durch einen Pflegedienst oder Gutachter geprüft. Pro Monat beträgt die Zuzahlung höchstens 31 Euro. Für technische Hilfsmittel gibt es von der Pflegekasse eine Zuzahlung von 10 % je Mittel, maximal jedoch 25 Euro. Wenn größere technische Hilfsmittel benötigt werden, ist auch eine leihweise Überlassung möglich, in dem Fall erfolgt keine Zuzahlung.

Für die Wohnraumanpassung kann man auch Mittel bei der Pflegekasse beantragen. Jede einzelne Maßnahme wird extra gesehen. Es werden höchstens 2.557 Euro pro Maßnahme gezahlt, unter Berücksichtigung des Einkommens. Diese Maßnahmen zur Wohnraumanpassung sollen zur erheblichen Erleichterung der häuslichen Pflege beitragen und zu einer selbständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen führen. Folgende Umsetzungen sind möglich: Einbau einer bodengleichen Dusche, Anbringen von Treppenhandläufen, Installation eines Treppenliftes, Verbreiterung von Türen, Beseitigung von Schwellen, Herabsetzen von Küchenschränken und Waschbecken oder einen Umzug in eine behindertengerechtere Wohnung.

Pflegetagebuch

Für den Pflegebedürftigen und deren Angehörige ist der MDK-Termin ein sehr wichtiger Termin. Bevor der MDK-Mitarbeiter zur Einstufung in die häusliche Umgebung kommt, ist eine gute Vorbereitung auf den Termin ratsam. Dazu gehören z.B. das Heraussuchen der Medikation und evtl. vorhandener Hilfsmittel, evtl. Arzt- und Krankenhausberichte, die Namen und Anschriften der Ärzte usw.

Ein Pflegetagebuch stellt eine gute Vorbereitung auf den MDK-Termin dar.

Der MDK überprüft, inwieweit bei der Pflegebedürftigkeit dauerhaft und regelmäßig Hilfebedarf bei den sogenannten Verrichtungen des täglichen Lebens besteht: bei der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Im Pflegetagebuch erfasst man über einen Zeitraum von ungefähr ein bis zwei Wochen genau, welche Tätigkeiten wann, wie oft und wie lange die Pflegekraft beim Pflegebedürftigen ausübt. Es ist wichtig festzuhalten, ob man die Hilfstätigkeiten ganz oder nur teilweise übernimmt. Da der MDK-Termin einmalig stattfindet und in der Regel nur ca. 1 bis 2 Stunden dauert, kann sich der MDK-Mitarbeiter mit den Aufzeichnungen des Pflegetagebuches einen besseren Überblick über den tatsächlichen Bedarf beschaffen.

Folgende Fragen für die Pflegekraft sind hilfreich:

  1. Wie ist der Ablauf? Was machen Sie zuerst, was folgt als nächstes usw.
  2. Müssen Sie dem Pflegebedürftigen Dinge/Abläufe erklären? Wenn ja, welche?
  3. Was ist besonders schwierig?
  4. Wenn der Pflegebedürftige etwas selber macht und Sie trotzdem bei ihm bleiben: Warum ist dies aus Ihrer Sicht notwendig?

In manchen Fällen ist die Pflege aufwendiger als „normal“. Auch das sollte dokumentiert werden.

Hier können Sie das Pflegetagebuch ansehen und herunterladen:

http://www.ihr-fachmakler.de/blog/wp-content/uploads/2010/02/pflegetagebuch1.pdf

Finanztest testet BU-Versicherungen

20. Juni 2010 in BU-Versicherungen, Finanztest / Stiftung Warentest

Mal wieder ein Test zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherungen in der Zeitschrift Finanztest aus dem Hause Stiftung Warentest (Ausgabe Juli  2010). Leider haben sich die Finanztester bei diesem Test wieder einmal nur sehr oberflächlich mit der Materie beschäftigt.

Aber der Reihe nach:

Aufmacher für das Thema BU-Versicherungen war diesmal die Schlagzeile „Selten nach Wunsch“.

Hintergrund war eine Versuchsanordnung, in welcher 274 Probanden eine Berufsunfähigkeits-Versicherung abschließen sollten. Lt. Angabe der Finanztest ging das nur in einem Viertel der Fälle „glatt“.  Gemeint ist damit, dass die BU-Versicherer in 75% der Fälle mit Ablehnungen oder Risikozuschlägen und/oder Ausschlüssen reagiert haben. Mich persönlich überrascht dieses Ergebnis nicht. Mutmaßlich wurden hier Anträge gestellt, die vorher nicht von einem auf BU-Versicherungen spezialisierten Vermittler/Berater mit der Risikoabteilung des entsprechenden Versicherungsunternehmens durchgesprochen wurden und/oder keine aussagekräftig aufbereiteten Unterlagen zu Vorerkrankungen oder sonstigen Risiken eingereicht wurden. Die Quote der von mir eingereichten und vorher sauber ausgearbeiteten und durchgesprochenen Anträge, die ohne Ausschluss, Risikozuschlag oder Ablehnung wie beantragt angenommen werden, liegt deutlich höher.

Im Artikel der Finanztest verwundert die Aussage, dass man zunächst bei den vergleichsweise preiswerten Anbietern (von Finanztest mit sehr gut oder gut bewertet) anfragen solle. Obgleich im selben Absatz darauf hingewiesen wird, dass gerade diese Anbieter nicht sehr annahmefreundlich seien.

Im Weiteren erfolgen einige undifferenzierte Aussagen wie „einmal abgelehnt, immer abgelehnt“ oder auch, dass Arztberichte sehr gefährlich seien. Das stimmt, wenn man keine Ahnung hat, wie man damit umgeht. Den Warnungen vor Vermittlern, die den Kunden zur Verharmlosung von Vorerkrankungen auffordern, kann ich mich allerdings vorbehaltlos anschließen. Hier wird der Versicherungsschutz fahrlässig und teilweise mutmaßlich sogar vorsätzlich gefährdet.

Wenn die Finanztester endlich einmal begreifen würden, dass beratungsintensive und sensible Themen wie BU-Versicherungen in die Hände von Profis gehören, dann wäre viel gewonnen. Aber dieser Rat verkauft sich natürlich schlechter, als eine Horrorgeschichte.

Am Ende des Artikels folgt dann das Unvermeidliche. Ein Test der Finanztester, der es in sich hat. Auf der Basis der Kriterien

  • Verzicht auf die abstrakte Verweisung
  • Verkürzung des Prognosezeitraums auf sechs Monate
  • Nachversicherungsgarantien ohne erneute Gesundheitsprüfung
  • Befristung der BU-Leistung (Bewertung wird undifferenziert dargestellt!)
  • Verzicht auf Änderung oder Kündigung bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung
  • Geltungsbereich
  • Antragsfragen
  • Endalter
  • Versicherbare Berufe
  • Netto-Jahresbeitrag (ohne Überschüsse)

Das war alles!

Ergebnis: 39 (in Worten: Neununddreißig) Tarife wurden mit „sehr gut“ bewertet. Liebe Finanztester: Geht’s noch? Wer so testet, der sollte doch lieber beim Vergleich von Toastern oder Girokonten bleiben. Obwohl hier ja auch nicht immer „unfallfreie“ Ergebnisse präsentiert wurden.

Die Testkriterien sind nicht nur völlig unzureichend, sondern auch teilweise sonderbar.

Den Verzicht auf die abstrakte Verweisung hat nun ja fast jeder Anbieter in seine Bedingungen geschrieben. Aber vielleicht sollte man auch einmal darauf achten, was bei der Nachprüfung passiert!? Der Prognosezeitraum ist auch fast überall auf sechs Monate reduziert. Wenn auch nicht bei allen Tarifen, die mit „sehr gut“ von der Finanztest eingestuft wurden. Die Kriterien für die Nachversicherungsgarantie ignorieren die Variante „Ausbau- oder Erhöhungsoption“ ohne Ereignis. Der Test gibt keinen Aufschluss darüber, ob die Möglichkeit einer befristeten Leistungsanerkennung mit Angabe der Dauer genauso gut bewertet wird, wie ein genereller Verzicht auf ein befristetes Anerkenntnis. Der Punkt „Verzicht auf Änderung oder Kündigung bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung“ ist bereits im Versicherungsvertragsgesetz geregelt. Aber bitte, von mir aus! Geltungsbereich (Ausland) ist sinnvoll, allerdings nur, wenn man gleichzeitig untersucht, ob der Versicherer auf eine Untersuchung im Inland verzichtet. Die Antragsfragen wurden bewertet. Negativ bewertet wurde die Frage, ob schon anderweitig Anträge gestellt wurden. Kein Kommentar! Wie genau Endalter und versicherbare Berufe geprüft wurden, lassen wir einmal dahingestellt. Es obliegt jedem Kaufmann, welche Geschäfte er machen möchte. Auch einem Versicherungsunternehmen muss man dieses Recht zugestehen. Nicht ganz verständlich ist die Angabe „Netto-Jahresbeitrag“ (ohne Überschüsse). Leute, das wäre der Bruttobeitrag. Und den habt Ihr Finanztester eben mal ignoriert! Ist ja auch nicht so wichtig, wenn der Beitrag sich um 100 -150% erhöht. Zudem ist es lächerlich, nur einen Beruf (Diplom-Kaufmann / Diplom-Kauffrau) zu bewerten.

Warum wurden wesentliche Kriterien ignoriert? Darüber kann man nur spekulieren. Entweder fehlt es an der erforderlichen Fachkenntnis oder die Liste wäre zu kurz geworden. Und wenn da nicht die Wunschkandidaten dabei gewesen wären… Lassen wir das.

Zwingend hätten u. a. folgende Kriterien mit in die Wertung genommen werden müssen:

  • Beitragsstundung während der Leistungsprüfung
  • Regelung zur Umorganisation des Arbeitsplatzes
  • Ausbaugarantie ohne Ereignis und ohne erneute Gesundheitsprüfung
  • Kriegsklausel
  • Definition der bisherigen Lebensstellung
  • Verzicht auf befristetes Anerkenntnis
  • Regelung bei vorübergehendem und endgültigem Ausscheiden aus dem Beruf
  • Einschluss fahrlässiger Verstöße
  • Verzicht auf Prüfung des vorher ausgeübten Berufes bei Berufswechsel

und einige Punkte mehr.

Fazit: Dieser Test ist eine glatte Fehlleistung. Wer sich daran orientiert, landet mit 90% Sicherheit beim falschen Tarif.

Aber ich kann mich nur wiederholen: Wer keine Qualifikation nachweisen muss, seine Beratung nicht dokumentieren muss und für seine Aussagen nicht haftet, der darf für die Auflage schreiben. Erbärmlich!

Seit dem 14.06.2011 ist die Ausgabe 07/11 mit einem neuen Test im Umlauf.

Sorglose Ferien

16. Mai 2010 in GKV, PKV

Aktualisierung 18.06.2012

Sommerzeit ist für die meisten Menschen auch Reisezeit und damit auch für viele die schönste Zeit des Jahres. Viele Menschen reisen gerne ins Ausland.

Leider kann auch diese schöne Zeit von unvorhergesehenen Ereignissen negativ beeinflusst werden. Dazu gehören z. B. eine Krankheit oder ein Unfall im Ausland.

Nun sind zwar zwischenzeitlich die meisten Menschen mit Wohnsitz in Deutschland krankenversichert, jedoch ist der Krankenversicherungsschutz eben auf die Verhältnisse in Deutschland abgestimmt. Dabei spielt es in der Regel keine Rolle, ob der Versicherungsschutz in der GKV oder der PKV besteht.

Es ist daher dringend zu empfehlen, eine Reisekrankenversicherung abzuschließen. Eine solche Versicherung kostet je nach Anbieter für eine Einzelperson zwischen 5 und 20 Euro und für Familien zwischen 15 und 40 Euro pro Jahr und gilt für beliebig viele Urlaubsreisen mit einer Dauer von jeweils maximal 42 bis 70 Tagen. Bei einigen Anbietern zahlen Menschen ab einem bestimmten Alter eine erhöhte Prämie, bzw. sind gar nicht mehr versicherbar. Hier bitte die individuellen Beiträge beachten.

Vom finanziellen Aufwand her ist eine Reisekrankenversicherung also zu vernachlässigen. Der Nutzen ist allerdings von sehr großer Bedeutung. Zwar gilt die gesetzliche Krankenversicherung innerhalb der EU und in Ländern, mit denen ein Abkommen im Bereich Sozialversicherungen besteht, die Leistungen sind aber beschränkt auf Notfallbehandlungen vor Ort. Auch ein privat Krankenversicherter sollte sich mit dem Thema Reisekrankenversicherung auseinander setzten. Hier kommt es auf die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen an. Bei vielen Verträgen gibt es in diesem Bereich Lücken. Prüfen Sie also bitte vor Reiseantritt sehr genau Ihren Vertrag. Außerdem kann damit auch eine ggfls. vorhandene Selbstbeteiligung vermieden werden.

Welche eklatanten Lücken sollten denn nun abgesichert werden?

An erster Stelle ist hier das Kostenrisiko für einen medizinisch notwendigen Rückflug nach Deutschland zu nennen. Ein solcher Flug kann oftmals eben nicht mit einer normalen Linienmaschine durchgeführt werden. Dafür sind spezielle Ambulanzflüge notwendig. Ein solcher Flug aus Südeuropa nach Deutschland kann dann schon einmal 15.000 Euro oder mehr kosten. Bei der Regelung zu Auslandsrücktransporten kommt es wie immer auf die Versicherungsbedingungen an. Die m. E. beste Formulierung sieht vor, dass ein Rücktransport dann von der Versicherung bezahlt wird, wenn er medizinisch sinnvoll und vertretbar ist. Die Entscheidung darüber muss der behandelnde Arzt treffen können und nicht etwa ein von der Versicherungsgesellschaft beauftragter Arzt.

Weitere wichtige Kriterien:

  • Werden Behandlungen auch über die Dauer des maximal möglichen Versicherungsschutzes hinaus bis zur Wiederherstellung der Transportfähigkeit erbracht?
  • Wie ist die Behandlung von chronischen Erkrankungen und akut auftretenden Komplikationen in der Schwangerschaft geregelt?
  • Werden Leistungen für kleine Hilfsmittel und die Reparatur von Zahnersatz erbracht?
  • Wird bei Kriegen und Pandemien geleistet?
  • Gibt es eine Selbstbeteiligung und wie hoch ist diese?
  • Muss ich für die Kosten in Vorleistung gehen?
  • Gibt es eine Servicenummer des Versicherers, über die ich diesen unkompliziert erreichen kann, wenn der Versicherungsfall eintritt?

Wie in jeder Versicherungssparte gibt es natürlich auch bei der Reisekrankenversicherung Ausschlüsse. Also Ereignisse, bei denen der Versicherer nicht zahlt.

So zahlt der Versicherer nicht, wenn Sie sich extra wegen einer Behandlung ins Ausland begeben bzw. wenn vor Reiseantritt bereits klar war, dass sie während des Zeitraums der Reise stattfinden müssen. Vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten und Verletzungen, Psychotherapie, reguläre Kontrolluntersuchungen, Kuren u. a. sind ebenfalls ausgeschlossen.

Zu beachten ist außerdem, dass beruflich veranlasste Reisen bei einigen Anbietern in einem speziellen (oftmals teureren) Tarifen versichert werden müssen. Und letztlich sollte unbedingt geprüft werden, ob Ihr(e) Reiseziel(e) nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist. Beispiele: USA und Kanada sowie Länder, für die eine Reisewarnung besteht (Auswärtiges Amt – Aktuelle Reisewarnungen und Hinweise).

Ich wünsche Ihnen eine wunderbare Urlaubszeit mit vielen interessanten Eindrücken und guter Erholung. Gönnen Sie sich eine gute Reisekrankenversicherung und bleiben Sie schön gesund!

Aktualisierung 18.06.2012

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