Pflegeversicherung

Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) wurde per 01.01.1995 eingeführt. Sie bietet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und stellt lediglich eine Grundversorgung dar, im Volksmund sagt man auch Teilkaskoabsicherung dazu. Sie bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung neben Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.

Zurzeit erhalten ca. 2,1 Mio. Menschen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, das ist ca. jeder 40. Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Den größten Anteil der Pflegebedürftigen findet man in der Altersstufe ab 80. Dort sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer. Auf die jeweilige Pflegestufe entfallen 59,2 % für die Pflegestufe 1, 31,4 % für die Pflegestufe 2 und 9,4 % für die Pflegestufe 3.

Die Prognose der Pflegefälle sieht folgendermaßen aus:

Während es 1999 noch 1,9 Mio. Pflegebedürftige gab, werden es in 2010 bereits 2,4 Mio. sein. Weitere 10 Jahre später, in 2020, rechnet man mit 2,9 Mio. und in 2050 sogar mit 4,7 Mio. pflegebedürftigen Menschen.

Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 6 Jahre. Als Beispiel: die Lebenserwartung nach Einstufung in III beträgt noch 5-7 Jahre.

1,4 Mio. Pflegebedürftige werden zu Hause versorgt, d.h. 987.000 von Angehörigen und 450.000 von ambulanten Pflegediensten. 640.000 sind in Pflegeheimen untergebracht.

Kostenträger und Leistungen

Wenn man pflegebedürftig ist, kann man aus drei verschiedenen Bereichen Leistungen erhalten: einmal aus der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI), dann aus der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und vom Sozialhilfeträger.

Die Leistungen aus diesen drei Bereichen sind miteinander kombinierbar. Zum Beispiel: Ein Patient ist in die Pflegestufe 1 eingestuft, zusätzlich erhält er Behandlungspflege laut SGB V in Form von täglichen Insulinspritzen und, weil er eine kleine Altersrente bezieht, bekommt er noch Hilfe zur Pflegeversicherung vom Sozialhilfeträger. Der Sozialhilfeträger hat über die Pflegeleistungen laut SGB XI hinausgehende so genannte Leistungskomplexe, die individuell bewilligt werden können.

Wenn der Pflegebedürftige nicht die Voraussetzung nach SGB XI erfüllt, wird er nicht eingestuft. Gibt es aber trotzdem einen Bedarf unter dem Mindestpflegeaufwand, der 90 Minuten am Tag beträgt, und eine Einkommensschwachheit, prüft das zuständige Amt vor Ort, z. B. den Rentenbescheid, die Miethöhe etc. und kann somit die Pflegestufe 0 festlegen.

Folgende Kriterien werden zur prinzipiellen Einstufung in die Pflegeversicherung zu Grunde gelegt:

Die Häufigkeit des Pflegebedarfs, der zeitliche Mindestaufwand pro Tag bzw. in der Woche und die Pflegebedürftigkeit müssen seit mindestens 6 Monaten vorhanden sein.

Für die Pflegestufe 1 – erhebliche Pflegebedürftigkeit – gibt es folgende Grundvoraussetzungen:

Der Bedarf muss mindestens einmal täglich für zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung vorhanden sein. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mehr als 45 Minuten pro Tag entfallen und der Bedarf muss mindestens ein ein halb Stunden im Tagesdurchschnitt betragen.

Für die Pflegestufe 2 – Schwerpflegebedürftigkeit – muss der Bedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung betragen. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mindestens 2 Stunden pro Tag entfallen. Und der Bedarf muss im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen.

Bei der Pflegestufe 3 – Schwerstpflegebedürftigkeit – ist der Bedarf so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf jederzeit, Tag und Nacht, anfällt. Auf die Grundpflegetätigkeiten entfallen mindestens vier Stunden am Tag und insgesamt ist der Bedarf im Tagesdurchschnitt fünf Stunden.

Außer diesen drei Pflegestufen gibt es noch den Härtefall. Dort ist ein außergewöhnlicher Bedarf rund um die Uhr, z. B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium, geregelt. Hier umfassen die Grundpflegetätigkeiten mindestens sieben Stunden pro Tag, davon sind mindestens zwei Stunden pro Nacht erforderlich. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Entgelte und Leistungsinhalte
(Beträge in Euro)

Häusliche Pflegehilfe

Pflegegeld

Vollstationäre Pflege

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson und Kurzzeitpflege

Die einzelnen Bereiche, die zu den Verrichtungen des täglichen Lebens gehören, gliedern sich in Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

Zur Körperpflege gehört das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren und die Darm- und Blasenentleerung.

Die Ernährung beinhaltet das mundgerechte Zubereiten der Nahrung und Hilfe bei der Aufnahme der Nahrung.

Unter Mobilität versteht man das Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, Treppen steigen, Gehen und Stehen und das Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung.

Zu der hauswirtschaftlichen Versorgung gehört das Einkaufen, das Kochen, die Wohnungsreinigung, das Spülen, das Wechseln und Waschen der Kleidung und das Heizen der Wohnung.

Der Gesetzgeber unterscheidet verschiedene Leistungsarten: die Sachleistungen (z.B. für einen Pflegedienst), die Geldleistung (das ist das Pflegegeld für die Laienpflege durch Angehörige und Nachbarn), die Kombinationsleistung (das ist eine Kombination aus der Sach- und Geldleistung) und die Kostenerstattung (für Hilfsmittel).

Auch gibt es Unterscheidungen bei der Art der Pflege: häuslich, teilstationär und vollstationär.

Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Dazu gehören Familienangehörige, Verwandte, Nachbarn, Freunde oder sonstige ehrenamtliche Helfer. Berufstätige und Selbständige können auch Pflegepersonen sein, wenn eine parallel ausgeübte Erwerbstätigkeit 30 Stunden in der Woche nicht übersteigt.

Pflegepersonen sind gesetzlich renten- und unfallversichert, die Beiträge an die Rentenversicherung werden von der Pflegeversicherung gezahlt. Sie sind z. B. versichert bei Arbeitsunfällen, Wegeunfällen, Berufskrankheiten wie Infektionskrankheiten, Hauterkrankungen.

Arbeitnehmer, die einen nahen Angehörigen pflegen, haben einen Anspruch auf Pflegezeit von bis zu 6 Monaten. Das geschieht ohne Gehaltszahlung, er bleibt weiterhin in der Renten- und Arbeitslosenversicherung versichert, die Beiträge zahlt die Pflegeversicherung und in der Krankenversicherung bleibt der Pflegende versicherungsfrei.

Wer erhält Leistungen? Wann bin ich pflegebedürftig?

Leistungen erhält laut § 14 SGB XI: „… wenn man wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate Hilfe bedarf.“

Die Krankheiten und Behinderungen werden wie folgt definiert:

Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen bzw. geistige Behinderungen. Auch zählen Gedächtnis- und Orientierungsstörungen in der Wohnung und Umgebung dazu.

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie erhielten bis 01.07.2008 einen Betreuungsbetrag von bis zu 460,- Euro jährlich. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform erhalten die Betroffenen deutlich mehr Geld, abhängig vom Betreuungsbedarf (bis zu 2.400,- Euro jährlich)(lt. SGB XI § 45b).

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von einer Vorversicherungszeit abhängig. Bei Versicherten, die bis zum 31.12.1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01.01.1996 bis 31.12.1999 war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst ein Jahr und wurde jährlich zum 01.01. um ein weiteres Jahr verlängert. Bei Antragstellung in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 war eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit von 5 Jahren auf 2 Jahre in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung reduziert.

Das Verfahren der Antragstellung

Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird schriftlich mit einem Antragsformular bei der Pflegekasse, entspricht in der Regel der Mitgliedskrankenkasse, beantragt. Anspruch auf Leistungen hat der Pflegebedürftige ab Eingangsdatum bei der Pflegekasse. Die Bearbeitungsfrist soll 5 Wochen betragen. Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatversicherten ist der Medic Proof zuständig. Der Gutachter meldet sich schriftlich, aber auch telefonisch, beim Versicherten an. Wichtig ist, dass die Angehörigen bzw. die Pflegepersonen über den Termin informiert sein sollten, um mit daran teilzunehmen. Der MDK-Termin findet immer in der häuslichen Pflegeumgebung statt, es sei denn, es wird ein Dringlichkeitsantrag eingereicht und der Patient befindet sich noch im Krankenhaus. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit diversen medizinischen Untersuchungen festgestellt. Aufgrund des Ergebnisses des Hausbesuchs erstellt der MDK ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft nun ihre Entscheidung auf Leistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Das Feststellen der Pflegebedürftigkeit durch den MDK ist sehr vielschichtig. Es werden die Vorraussetzungen der Pflegebedürftigkeit geprüft und welche Stufe vorliegt. Gibt es Einschränkungen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens? Es wird die Art, der Umfang und die voraussichtlicher Dauer festgestellt zuzüglich geeigneter Maßnahmen, z.B. der Einsatz von Pflegediensten, von Hilfsmitteln, von ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen und von Kuren. Bei der häuslichen Pflege bei der Beantragung von Pflegegeld wird auf die Sicherstellung durch die Pflegepersonen geachtet.

Beim MDK-Termin soll der Pflegebedürftige gut mitwirken und unterstützen. Der Pflegebedürftige ist im häuslichen Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten eigene Angaben, auch zum Beispiel durch die Angehörigen bzw. Pflegefachkräften, gemacht werden. Informationen über den Gesundheitsstand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen und die aktuelle Medikation sollten dem MDK gegeben werden. Wichtig sind auch die bisherigen vorhandenen Krankenberichte.

Nach Prüfung des Gutachtens vom MDK durch die Pflegekasse wird ein Bescheid zugestellt. Durch den Leistungsanspruch, den der Pflegebedürftige seit dem Tag der Antragstellung hat, erhält er nun rückwirkend die Pflegegeldzahlung bzw. kann der ambulante Pflegedienst oder das Pflegeheim die Sachleistungen geltend machen. Im Falle des Bezuges von Pflegegeld wird dieses dann zukünftig im Voraus gezahlt.

Beim Bezug von Pflegegeldern ist noch zu beachten, dass Beratungsbesuche durch zugelassene Pflegedienste notwendig werden. Diese finden bei den Pflegestufen 1 und 2 mindestens einmal in 6 Monaten statt, in der Regel zum 30.06. und zum 31.12. eines Kalenderjahres und bei der Pflegestufe 3 alle 3 Monate. Dort wird vor Ort beim häuslichen Termin geprüft, ob die Pflege durch die Pflegeperson sichergestellt ist und die Höhe der Pflegestufe aktuell ist. Falls nicht, wird der Pflegedienst tätig und unterstützt hier bei der Beantragung einer höheren Pflegestufe. Auch erhalten die Angehörigen Tipps und Hilfen zur Pflege. Der Pflegedienst prüft auch, ob Pflegehilfsmittel oder Maßnahmen der Wohnraumanpassung benötigt werden. Per Formular erhält die Pflegekasse einen Kurzbericht über den Beratungsbesuch. Somit wird die Leistung weiter bewilligt. Falls der Bericht negativ ausfällt, das heißt, dass die aktuelle Pflegestufe zu hoch ist oder der Pflegebedürftige nicht ordnungsgemäß versorgt wird, kann die Zahlung des Pflegegeldes eingestellt werden und es wird ein Gutachter beauftragt, der sich die Pflegesituation vor Ort noch einmal aktuell ansieht. Die Zahlung des Pflegegeldes wird auch vorübergehend eingestellt, wenn der Pflegebedürftige keinen Beratungsbesuch durchführen lässt.

Sollte jedoch die Pflegekasse zu der Entscheidung kommen, den Antrag auf Pflegeeinstufung abzulehnen, gibt es zwei Wege. Der erste Weg ist der Widerspruch. Die Beurteilung der Pflegestufe ist ein Verwaltungsakt. Der negative Bescheid der Pflegekasse beinhaltet eine Rechtsmittelbelehrung. Die Frist zur Einlegung des Widerspruchs beträgt ein Monat, bzw. natürlich immer so schnell wie möglich. Gleichzeitig sollte bei der Pflegekasse das Gutachten des MDK angefordert werden zuzüglich einer detaillierten Begründung der Ablehnung. Es ist zu prüfen, ob es Unstimmigkeiten im Gutachten gibt. Es kommt dann noch einmal ein Gutachter vom MDK, das ist in den meisten Fällen ein anderer Prüfer. Laut Statistik gehen 41 % der Fälle der Widerspruchsgutachten positiv aus.

Als zweiten Weg gibt es den Neuantrag. Diesen Weg kann man wählen, wenn die Pflegebedürftigkeit doch noch nicht in dem Maße gegeben ist und man einfach mit der Zeit noch einmal einen neuen Antrag stellt. Meistens nimmt im zunehmenden Alter die Pflegebedürftigkeit zu, so dass dann der neue Bedarf ermittelt werden kann.

Natürlich kann man auch eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Dabei muss man bedenken, dass diese Geld, Zeit und Nerven kostet. Wenn die Klage gewonnen wird, dann gibt es rückwirkend den Leistungsanspruch seit der Antragstellung. Die Praxis zeigt, dass die Pflegestufen 2 und 3 am strittigsten sind. Das Sozialgericht verlangt für ein beantragtes weiteres Gutachten einen Kostenvorschuss in Höhe von 350,- bis 750,- €. Wer das Klageverfahren verliert, muss die Kosten für dieses Gutachten tragen. Gegen das Urteil des Sozialgerichtes kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils Berufung beim Landessozialgericht bzw. gegen ein verwaltungsgerichtliches Urteil Berufung beim Oberverwaltungsgericht eingelegt werden. Gegen das Urteil aus 2. Instanz bleibt ebenfalls innerhalb eines Monats ab Zustellung des Urteils die Möglichkeit der Revision beim Bundessozial- bzw. beim Bundesverwaltungsgericht.

Nachversorgung

Sollte sich das Befinden des Pflegebedürftigen verschlechtern, kann man einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse stellen. Das funktioniert genau so wie bei der Neubeantragung einer Pflegestufe.

Wenn die Pflegeperson Urlaub machen möchte, beantragt man bei der Pflegekasse die Verhinderungspflege. Dafür gibt es folgende Voraussetzungen: die Pflegeperson muss mindestens ein Jahr gepflegt haben und die Verhinderungspflege kann bis zu 4 Wochen pro Kalenderjahr beantragt werden. Der Pflegebedürftige kann dann zum Beispiel Kurzzeitpflegeeinrichtungen nutzen oder einen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Für diese Zeit entfällt das Pflegegeld. Es werden über die Verhinderungspflege Sachleistungen abgerechnet.

Hilfsmittel werden von der Pflegeversicherung übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht (s. Pflegehilfsmittel-verzeichnis). Diese Hilfsmittel sollen helfen, die Beschwerden zu lindern und um eine selbständigere Lebensführung gestalten zu können. Die Notwendigkeit des Hilfsmittel-einsatzes wird durch einen Pflegedienst oder Gutachter geprüft. Pro Monat beträgt die Zuzahlung höchstens 31 Euro. Für technische Hilfsmittel gibt es von der Pflegekasse eine Zuzahlung von 10 % je Mittel, maximal jedoch 25 Euro. Wenn größere technische Hilfsmittel benötigt werden, ist auch eine leihweise Überlassung möglich, in dem Fall erfolgt keine Zuzahlung.

Für die Wohnraumanpassung kann man auch Mittel bei der Pflegekasse beantragen. Jede einzelne Maßnahme wird extra gesehen. Es werden höchstens 2.557 Euro pro Maßnahme gezahlt, unter Berücksichtigung des Einkommens. Diese Maßnahmen zur Wohnraumanpassung sollen zur erheblichen Erleichterung der häuslichen Pflege beitragen und zu einer selbständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen führen. Folgende Umsetzungen sind möglich: Einbau einer bodengleichen Dusche, Anbringen von Treppenhandläufen, Installation eines Treppenliftes, Verbreiterung von Türen, Beseitigung von Schwellen, Herabsetzen von Küchenschränken und Waschbecken oder einen Umzug in eine behindertengerechtere Wohnung.

Pflegetagebuch

Für den Pflegebedürftigen und deren Angehörige ist der MDK-Termin ein sehr wichtiger Termin. Bevor der MDK-Mitarbeiter zur Einstufung in die häusliche Umgebung kommt, ist eine gute Vorbereitung auf den Termin ratsam. Dazu gehören z.B. das Heraussuchen der Medikation und evtl. vorhandener Hilfsmittel, evtl. Arzt- und Krankenhausberichte, die Namen und Anschriften der Ärzte usw.

Ein Pflegetagebuch stellt eine gute Vorbereitung auf den MDK-Termin dar.

Der MDK überprüft, inwieweit bei der Pflegebedürftigkeit dauerhaft und regelmäßig Hilfebedarf bei den sogenannten Verrichtungen des täglichen Lebens besteht: bei der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Im Pflegetagebuch erfasst man über einen Zeitraum von ungefähr ein bis zwei Wochen genau, welche Tätigkeiten wann, wie oft und wie lange die Pflegekraft beim Pflegebedürftigen ausübt. Es ist wichtig festzuhalten, ob man die Hilfstätigkeiten ganz oder nur teilweise übernimmt. Da der MDK-Termin einmalig stattfindet und in der Regel nur ca. 1 bis 2 Stunden dauert, kann sich der MDK-Mitarbeiter mit den Aufzeichnungen des Pflegetagebuches einen besseren Überblick über den tatsächlichen Bedarf beschaffen.

Folgende Fragen für die Pflegekraft sind hilfreich:

1. Wie ist der Ablauf? Was machen Sie zuerst, was folgt als nächstes usw.
2. Müssen Sie dem Pflegebedürftigen Dinge/Abläufe erklären? Wenn ja, welche?
3. Was ist besonders schwierig?
4. Wenn der Pflegebedürftige etwas selber macht und Sie trotzdem bei ihm bleiben: Warum ist dies aus Ihrer Sicht notwendig?

In manchen Fällen ist die Pflege aufwendiger als „normal“. Auch das sollte dokumentiert werden.

Hier können Sie das Pflegetagebuch ansehen und herunterladen:

http://www.ihr-fachmakler.de/blog/wp-content/uploads/2010/02/pflegetagebuch1.pdf