Zahnzusatzversicherung mit 100 Prozent: Warum trotzdem eine Eigenbeteiligung bleiben kann

Eine Zahnzusatzversicherung mit 100 Prozent Erstattung klingt eindeutig: Die Behandlung wird vollständig bezahlt. In der Praxis hängt das Ergebnis jedoch davon ab, worauf sich die Prozentzahl bezieht, welche Kosten der Tarif anerkennt und welche Begrenzungen gelten.

Vor allem bei Implantaten, hochwertigem Zahnersatz und hohen Zahnarzthonoraren kann trotz einer beworbenen Erstattung von 100 Prozent eine erhebliche Eigenbeteiligung bleiben.

Was bedeutet Zahnzusatzversicherung mit 100 Prozent?

Die Angabe kann je nach Versicherungsbedingungen unterschiedlich ausgestaltet sein. Häufig bezeichnen 100 Prozent die gesamte Erstattung aus gesetzlicher Krankenkasse und privater Zusatzversicherung.

Ein vereinfachtes Beispiel:

• Die Zahnarztrechnung beträgt 3.000 Euro.
• Die gesetzliche Krankenkasse zahlt 600 Euro.
• Der Zusatztarif erstattet einschließlich der Kassenleistung bis zu 100 Prozent.
• Die Zusatzversicherung zahlt dann höchstens die verbleibenden 2.400 Euro.

Sie zahlt in diesem Beispiel nicht noch einmal 3.000 Euro zusätzlich.

Entscheidend ist außerdem, ob die gesamten 3.000 Euro nach den Tarifbedingungen erstattungsfähig sind. Werden einzelne Kosten nicht anerkannt oder gelten Höchstgrenzen, kann die Auszahlung niedriger ausfallen.

Der Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse

Gesetzlich Versicherte erhalten bei Zahnersatz einen befundbezogenen Festzuschuss. Er richtet sich nach der sogenannten Regelversorgung.

Die Regelversorgung ist die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegte Standardbehandlung für den jeweiligen Zahnbefund. Wählt der Patient eine aufwendigere Versorgung, bleibt der Festzuschuss grundsätzlich am Befund orientiert.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt regulär 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung. Durch ein regelmäßig geführtes Bonusheft steigt der Zuschuss nach fünf Jahren auf 70 Prozent und nach zehn Jahren auf 75 Prozent.

Das bedeutet nicht, dass die Krankenkasse 60, 70 oder 75 Prozent jeder beliebigen Zahnarztrechnung bezahlt.

Wer statt der Regelversorgung beispielsweise ein Implantat wählt, erhält grundsätzlich weiterhin den für den Befund vorgesehenen Festzuschuss. Die Mehrkosten der gewählten Versorgung bleiben zunächst beim Patienten oder müssen durch eine Zusatzversicherung abgedeckt werden.

Drei Rechnungsarten, die ähnlich klingen

Beim Tarifvergleich sollte genau geprüft werden, nach welcher Methode die Erstattung berechnet wird.

Erstattung einschließlich der Kassenleistung

Der Tarif ergänzt die gesetzliche Leistung bis zum vereinbarten Prozentsatz.

Bei einer Rechnung über 3.000 Euro und einer Kassenleistung von 600 Euro würde eine vollständige tarifliche Anerkennung zu einer Zahlung von 2.400 Euro durch den Versicherer führen.

Erstattung der verbleibenden Kosten

Ein anderer Tarif kann einen bestimmten Prozentsatz der Kosten übernehmen, die nach Abzug der Krankenkassenleistung verbleiben.

Erstattet er 90 Prozent der Restkosten von 2.400 Euro, zahlt er 2.160 Euro. Der Patient trägt 240 Euro selbst.

Orientierung an der Regelversorgung

Ein Tarif kann seine Leistung an den Festzuschuss oder die Kosten der Regelversorgung knüpfen. Das kann bei einfachem Zahnersatz ausreichen, bei Implantaten oder besonders hochwertiger Versorgung aber eine große Lücke lassen.

Die Überschrift „100 Prozent“ sagt daher noch nicht, welche Berechnungsmethode verwendet wird.

Warum 100 Prozent nicht immer die gesamte Rechnung bedeuten

Die Prozentzahl gilt nur innerhalb der vertraglichen Leistungsdefinition. Nicht jede Position auf einer Zahnarztrechnung muss darunterfallen.

Mögliche Begrenzungen betreffen:

• die Anzahl erstattungsfähiger Implantate
• Knochenaufbau und vorbereitende Maßnahmen
• Material und Laborkosten
• Inlays und hochwertige Füllungen
• Funktionsdiagnostik
• Schienen und besondere zahntechnische Leistungen
• Zahnarzthonorare oberhalb festgelegter Gebührensätze
• kosmetisch motivierte Behandlungen
• Behandlungen im Ausland

Ein Tarif kann somit 100 Prozent der anerkannten Kosten erstatten und bestimmte Rechnungsbestandteile trotzdem ausschließen.

Fakt ist: Die Erstattung richtet sich nach den Versicherungsbedingungen und nicht allein nach der Prozentangabe in der Tarifbezeichnung.

Einordnung: Zwei Tarife mit derselben Prozentzahl können bei derselben Behandlung unterschiedliche Beträge auszahlen.

Mögliche Schlussfolgerung: Vor dem Abschluss sollten Berechnungsgrundlage, Leistungsgrenzen und anerkannte Rechnungspositionen geprüft werden.

Welche Rolle die Gebührenordnung spielt

Privatzahnärztliche Leistungen werden grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet. Dabei wird ein Gebührenbetrag mit einem Steigerungsfaktor multipliziert.

Der 2,3 fache Satz bildet nach der Gebührenordnung eine Leistung mit durchschnittlicher Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand ab. Bis zum 3,5 fachen Satz kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen abgerechnet werden. Eine Überschreitung des 2,3 fachen Satzes muss grundsätzlich nachvollziehbar begründet werden.

Durch eine vorherige schriftliche Honorarvereinbarung kann unter bestimmten Voraussetzungen auch eine abweichende Vergütung vereinbart werden.

Für die Zahnzusatzversicherung ist deshalb wichtig:

• Bis zu welchem Faktor leistet der Tarif?
• Werden begründete Überschreitungen des 2,3 fachen Satzes anerkannt?
• Sind Leistungen aufgrund einer Honorarvereinbarung versichert?
• Gibt es eigene Obergrenzen für Material und Labor?

Akzeptiert der Tarif beispielsweise nur Honorare bis zum 3,5 fachen Satz, bleibt ein darüber vereinbartes Honorar möglicherweise teilweise beim Patienten.

Die Zahnstaffel begrenzt junge Verträge

Viele Tarife begrenzen ihre Leistungen in den ersten Versicherungsjahren. Diese Regelung wird häufig Zahnstaffel oder Summenbegrenzung genannt.

Ein Vertrag kann beispielsweise in den ersten Jahren nur einen festgelegten Gesamtbetrag erstatten. Die genaue Höhe und Dauer unterscheiden sich zwischen den Tarifen.

Das führt zu einem wichtigen Unterschied:

Der Tarif kann eine Erstattung von 100 Prozent vorsehen und trotzdem zunächst höchstens 1.000 oder 2.000 Euro auszahlen. Die Prozentzahl beschreibt dann den Erstattungssatz, die Zahnstaffel begrenzt den tatsächlich verfügbaren Betrag.

Häufig entfallen solche Begrenzungen nach einer bestimmten Vertragsdauer. Für unfallbedingte Behandlungen können abweichende Regeln gelten. Maßgeblich sind immer die konkreten Bedingungen.

Bereits angeratene Behandlungen

Eine Zahnzusatzversicherung soll zukünftige, noch ungewisse Kosten absichern. Deshalb sind Behandlungen, die vor Vertragsbeginn bereits begonnen, angeraten oder dokumentiert wurden, häufig nicht versichert.

Dabei kann es ausreichen, dass der Zahnarzt eine Behandlung empfohlen oder in der Patientenakte vermerkt hat. Ein bereits ausgehändigter Heil und Kostenplan ist nicht zwingend erforderlich.

Gesundheitsfragen sollten vollständig und richtig beantwortet werden. Je nach Antrag können unter anderem gefragt werden:

• Fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt wurden?
• Ist Zahnersatz vorhanden?
• Wurde eine Behandlung empfohlen?
• Läuft bereits eine Behandlung?
• Bestehen Erkrankungen des Zahnhalteapparates?
• Wurde in den vergangenen Jahren Zahnersatz eingesetzt?

Unvollständige Angaben können den Versicherungsschutz gefährden. Wer den Inhalt seiner Patientenakte nicht sicher kennt, sollte offene Befunde vor dem Antrag klären.

Fehlende Zähne sind ein eigenes Thema

Bereits fehlende und noch nicht ersetzte Zähne können zu einem Zuschlag, einer Leistungsbegrenzung oder einer Ablehnung führen. Manche Tarife schließen die spätere Versorgung dieser Zahnlücken aus.

Andere Tarife versichern eine begrenzte Anzahl fehlender Zähne gegen einen höheren Beitrag.

Entscheidend ist nicht nur, ob der Antrag angenommen wird. Es muss geklärt werden, ob gerade der bereits fehlende Zahn später mitversichert ist.

Wartezeit und Zahnstaffel nicht verwechseln

Eine Wartezeit bedeutet, dass bestimmte Leistungen erst nach Ablauf eines festgelegten Zeitraums beansprucht werden können.

Die Zahnstaffel erlaubt dagegen grundsätzlich Leistungen, begrenzt aber deren Höhe in den ersten Jahren.

Ein Tarif ohne Wartezeit kann somit trotzdem eine strenge Zahnstaffel besitzen. „Sofortschutz“ bedeutet außerdem nicht automatisch, dass eine bereits angeratene Behandlung eingeschlossen ist.

Diese drei Punkte sollten getrennt betrachtet werden:

• Wann beginnt der Versicherungsschutz?
• Welche Höchstbeträge gelten anfangs?
• Sind bereits bekannte Behandlungen ausgeschlossen?

Was professionelle Zahnreinigung und Zahnerhalt einschließen

Nicht jede Zahnzusatzversicherung konzentriert sich nur auf Zahnersatz. Je nach Tarif können auch Leistungen für Zahnerhalt und Vorsorge enthalten sein, etwa:

• professionelle Zahnreinigung
• hochwertige Kunststofffüllungen
• Wurzelbehandlungen
• Parodontitisbehandlungen
• Inlays
• Aufbissschienen

Auch hier können jährliche Höchstbeträge, feste Erstattungsbeträge oder besondere Voraussetzungen gelten.

Eine Tarifleistung von 100 Prozent für Zahnersatz sagt nichts darüber aus, wie eine Wurzelbehandlung oder professionelle Zahnreinigung versichert ist.

Kinder und Kieferorthopädie

Bei Kindern richtet sich ein wichtiger Teil des Bedarfs nicht nach Zahnersatz, sondern nach kieferorthopädischen Behandlungen.

Zu prüfen sind insbesondere:

• Leistungen bei medizinischer Notwendigkeit
• Leistungen für Behandlungen ohne Kassenbeteiligung
• Mehrkosten für besondere Materialien und Verfahren
• Altersgrenzen
• Wartezeiten und Summenbegrenzungen
• Regelungen bei bereits festgestellter Fehlstellung
• Erstattung nach einem Unfall

Wurde eine Fehlstellung bereits diagnostiziert oder eine Behandlung empfohlen, kann ein später abgeschlossener Tarif dafür nicht mehr leisten.

Ein hoher Erstattungssatz für Implantate ist für ein Kind daher weniger aussagekräftig als eine verständliche Regelung zur Kieferorthopädie.

Der Heil und Kostenplan als wichtige Kontrollstelle

Vor umfangreichem Zahnersatz erstellt die Zahnarztpraxis einen Heil und Kostenplan. Er zeigt unter anderem den Befund, die geplante Versorgung, die erwarteten Kosten und den voraussichtlichen Zuschuss der Krankenkasse.

Vor Beginn einer teuren Behandlung sollte der Plan auch der Zusatzversicherung vorgelegt werden, wenn der Tarif dies verlangt oder eine verbindliche Auskunft ermöglicht.

Dabei sollten folgende Fragen geklärt werden:

1. Welche Gesamtkosten erkennt der Versicherer an?
2. Wie hoch ist die voraussichtliche Versicherungsleistung?
3. Welche Positionen sind nicht oder nur teilweise versichert?
4. Greift noch eine Zahnstaffel?
5. Reicht die versicherte Anzahl an Implantaten?
6. Werden Labor und Material vollständig berücksichtigt?
7. Sind die vorgesehenen Gebührensätze abgedeckt?

Eine Leistungszusage ersetzt zwar nicht die endgültige Rechnungsprüfung. Sie kann aber eine unerwartet große Finanzierungslücke vermeiden.

Ein Rechenbeispiel mit Leistungsgrenze

Angenommen, eine Implantatversorgung kostet 4.500 Euro. Die gesetzliche Krankenkasse zahlt 700 Euro.

Der Zusatztarif verspricht eine Erstattung bis 100 Prozent einschließlich der Kassenleistung. Der Vertrag besteht jedoch erst im zweiten Jahr und die Zahnstaffel begrenzt die Gesamtleistung auf 2.000 Euro.

Die Rechnung sieht dann so aus:

Der Tarif erfüllt möglicherweise seine vertragliche Zusage. Trotzdem bleiben 1.800 Euro selbst zu zahlen, weil die anfängliche Summengrenze greift.

Typische Fehler bei der Tarifauswahl

Nur die höchste Prozentzahl auswählen

Der Prozentsatz ist ohne Berechnungsgrundlage, Leistungsumfang und Höchstgrenzen wenig aussagekräftig.

Die Kassenleistung doppelt einplanen

Bei vielen Tarifen ist der Zuschuss der gesetzlichen Krankenkasse bereits in der genannten Gesamterstattung enthalten.

Die Zahnstaffel übersehen

Gerade in den ersten Jahren kann die maximale Auszahlung deutlich niedriger sein als die Behandlungskosten.

Nur Zahnersatz betrachten

Zahnerhalt, Wurzelbehandlungen, Parodontitis, Zahnreinigung und Kieferorthopädie können ebenso wichtig sein.

Eine bereits angeratene Behandlung absichern wollen

Der Abschluss nach einer Diagnose kommt für den konkreten Behandlungsfall häufig zu spät.

Material und Laborkosten nicht prüfen

Ein hoher Prozentsatz hilft wenig, wenn wesentliche zahntechnische Kosten nur begrenzt anerkannt werden.

Einen bestehenden Vertrag vorschnell kündigen

Beim Neuabschluss beginnen mögliche Zahnstaffeln erneut. Außerdem werden der aktuelle Zahnzustand und inzwischen angeratene Behandlungen neu bewertet.

Beitrag und langfristige Entwicklung ausblenden

Ein günstiger Einstiegsbeitrag bleibt nicht zwingend dauerhaft gleich. Manche Tarife sind altersabhängig kalkuliert oder sehen planmäßige Beitragsanpassungen nach Altersstufen vor.

Eine praktische Prüfliste

Vor dem Abschluss oder einer größeren Behandlung helfen zehn Fragen:

1. Bezieht sich die Prozentzahl auf die Gesamtrechnung oder die verbleibenden Kosten?
2. Wird die Leistung der Krankenkasse angerechnet?
3. Welche Höchstbeträge gelten in den ersten Jahren?
4. Welche Regelungen bestehen für fehlende Zähne?
5. Sind Implantate zahlenmäßig begrenzt?
6. Wie werden Knochenaufbau, Material und Labor erstattet?
7. Bis zu welchem Gebührensatz leistet der Tarif?
8. Welche Behandlungen gelten bereits als angeraten?
9. Muss ein Heil und Kostenplan vorher eingereicht werden?
10. Welche Leistungen gelten für Zahnerhalt, Vorsorge und Kieferorthopädie?

Eine Zahnzusatzversicherung mit 100 Prozent kann einen sehr umfassenden Schutz bieten. Die Prozentzahl allein beweist das jedoch nicht.

Entscheidend ist die vollständige Rechnung: Welche Behandlung ist versichert, welcher Betrag wird anerkannt, was zahlt die Krankenkasse und welche Grenzen gelten zum Zeitpunkt der Behandlung? Wer diese Punkte vor dem Abschluss prüft, kann Tarife sachlich vergleichen und erlebt bei der Erstattung weniger Überraschungen.

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und stellt keine individuelle Versicherungs-, Rechts- oder medizinische Beratung dar.