PKV Selbstbehalt: Warum der niedrigere Beitrag nicht automatisch günstiger ist

Ein hoher Selbstbehalt senkt häufig den Beitrag zur privaten Krankenversicherung. Das klingt zunächst attraktiv. Entscheidend ist aber nicht der Monatsbeitrag allein, sondern die Summe aus Beitrag, selbst getragenen Behandlungskosten, Arbeitgeberzuschuss und steuerlicher Wirkung.

Wer den PKV Selbstbehalt nur als Sparmöglichkeit betrachtet, kann deshalb eine teure Entscheidung treffen.

Was bedeutet PKV Selbstbehalt?

Der Selbstbehalt, auch Selbstbeteiligung genannt, ist der Teil der versicherten Krankheitskosten, den die versicherte Person selbst trägt.

Ein vereinfachtes Beispiel:

Der Tarif sieht einen jährlichen Selbstbehalt von 1.000 Euro vor. Im Laufe des Jahres entstehen erstattungsfähige Kosten von 1.600 Euro. Die versicherte Person übernimmt davon 1.000 Euro. Der Versicherer erstattet 600 Euro, sofern keine weiteren tariflichen Einschränkungen gelten.

Entstehen nur 400 Euro, werden diese vollständig selbst bezahlt. Der nicht ausgeschöpfte Teil des Selbstbehalts wird normalerweise nicht ausgezahlt und nicht auf das nächste Jahr übertragen.

Welche Formen der Selbstbeteiligung gibt es?

Die Versicherungsbedingungen können den Eigenanteil unterschiedlich festlegen.

Fester jährlicher Betrag

Die versicherte Person trägt pro Kalenderjahr beispielsweise die ersten 500, 1.000 oder 1.500 Euro der erstattungsfähigen Kosten.

Diese Variante ist vergleichsweise einfach zu verstehen. Der mögliche Eigenanteil lässt sich im Voraus beziffern.

Prozentuale Selbstbeteiligung

Der Versicherte übernimmt beispielsweise 10 oder 20 Prozent jeder erstattungsfähigen Rechnung. Häufig ist der jährliche Eigenanteil nach oben begrenzt.

Ohne eine verständliche Höchstgrenze lässt sich das finanzielle Risiko schwer kalkulieren.

Selbstbeteiligung für einzelne Leistungsbereiche

Manche Tarife sehen Eigenanteile nur für bestimmte Leistungen vor, etwa für Medikamente, Heilmittel, Hilfsmittel oder Zahnbehandlungen.

Deshalb genügt es nicht, nur auf den auffällig genannten Jahresselbstbehalt zu schauen. Mehrere Eigenanteile können nebeneinander bestehen.

Wie hoch darf der PKV Selbstbehalt sein?

Für eine private Krankheitskostenversicherung, die die gesetzliche Pflicht zur Absicherung erfüllt, begrenzt § 193 Versicherungsvertragsgesetz die betragsmäßige Wirkung der tariflichen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlungen grundsätzlich auf 5.000 Euro je versicherter Person und Kalenderjahr.

Diese gesetzliche Obergrenze ist keine Empfehlung.

Schon ein deutlich geringerer Eigenanteil kann einen Haushalt erheblich belasten. Maßgeblich ist deshalb nicht nur, was rechtlich zulässig ist, sondern welcher Betrag jederzeit aus verfügbaren Rücklagen bezahlt werden kann.

Die richtige Rechnung beim PKV Selbstbehalt

Ein Tarif mit höherem Selbstbehalt ist nur dann wirtschaftlich günstiger, wenn die Beitragsersparnis den zusätzlichen Eigenanteil ausreichend ausgleicht.

Ein vereinfachter Vergleich:

Auf den ersten Blick spart Tarif B monatlich 100 Euro. Im Jahr sind das 1.200 Euro. Gleichzeitig steigt der mögliche Selbstbehalt um 1.000 Euro.

Der maximale Unterschied beträgt in diesem vereinfachten Beispiel nur 200 Euro. Steuern, Arbeitgeberzuschuss und weitere tarifliche Eigenanteile sind dabei noch nicht berücksichtigt.

Fakt ist: Ein höherer PKV Selbstbehalt kann den Versicherungsbeitrag reduzieren.

Einordnung: Die Beitragsersparnis ist nicht mit der tatsächlichen Ersparnis gleichzusetzen. Dafür müssen sämtliche eigenen Kosten einbezogen werden.

Mögliche Schlussfolgerung: Ein Tarifvergleich sollte mindestens ein gesundes Jahr, ein durchschnittliches Jahr und ein Jahr mit hoher Leistungsinanspruchnahme abbilden.

Warum Angestellte anders rechnen müssen

Privat versicherte Angestellte können nach § 257 SGB V einen Arbeitgeberzuschuss erhalten. Dieser beträgt höchstens die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Krankenversicherungsbeitrags und ist zusätzlich gesetzlich begrenzt.

Den Selbstbehalt trägt der Arbeitnehmer dagegen selbst.

Sinkt der Versicherungsbeitrag durch einen höheren Eigenanteil, kann deshalb auch der Arbeitgeberzuschuss sinken. Das gilt jedenfalls dann, wenn die Hälfte des tatsächlichen Beitrags die maßgebliche Grenze bildet. Liegt der Beitrag weiterhin oberhalb der Zuschussgrenze, muss sich der Arbeitgeberzuschuss durch die Tarifänderung zunächst nicht verändern.

Ein vereinfachtes Beispiel ohne Pflegepflichtversicherung:

• Beitrag sinkt um 100 Euro monatlich.
• Der Arbeitnehmer spart nicht zwingend die vollen 100 Euro.
• Beteiligt sich der Arbeitgeber bisher zur Hälfte und bleibt der Zuschuss unter seiner Höchstgrenze, können beim Arbeitnehmer nur 50 Euro monatliche Entlastung ankommen.
• Der höhere Selbstbehalt bleibt vollständig beim Arbeitnehmer.

Für Angestellte ist ein hoher Selbstbehalt daher häufig weniger attraktiv als für Selbstständige, die ihren gesamten Beitrag allein finanzieren.

Warum Selbstständige trotzdem vorsichtig sein sollten

Selbstständige erhalten grundsätzlich keinen Arbeitgeberzuschuss. Eine Beitragsreduzierung wirkt sich bei ihnen daher vollständig aus.

Das macht einen höheren PKV Selbstbehalt rechnerisch interessanter. Trotzdem muss der Eigenanteil auch in einem wirtschaftlich schwachen Jahr bezahlt werden können.

Eine längere Erkrankung kann gleichzeitig verursachen:

• hohe Behandlungskosten
• Ausschöpfung des Selbstbehalts
• geringere Einnahmen
• weitere private oder betriebliche Ausgaben
• möglicherweise eine längere Wartezeit bis zum Beginn des Krankentagegeldes

Der Selbstbehalt sollte deshalb nicht aus dem laufenden Monatsbudget finanziert werden müssen. Eine ausreichende Rücklage ist notwendig.

Der steuerliche Unterschied zwischen Beitrag und Selbstbehalt

Beiträge zur Basisabsicherung in der Krankenversicherung können im Rahmen der gesetzlichen Voraussetzungen als Sonderausgaben berücksichtigt werden.

Der selbst getragene PKV Selbstbehalt ist dagegen kein Versicherungsbeitrag. Der Bundesfinanzhof hat mit Urteil vom 1. Juni 2016 entschieden, dass er deshalb nicht als Sonderausgabe abgezogen werden kann.

Eine Berücksichtigung als außergewöhnliche Belastung kommt nur in Betracht, soweit die steuerlichen Voraussetzungen erfüllt sind und die zumutbare Belastung überschritten wird.

Ein niedrigerer Versicherungsbeitrag kann somit auch den möglichen Sonderausgabenabzug reduzieren. Der dafür übernommene Selbstbehalt erhält nicht automatisch die gleiche steuerliche Behandlung.

Die tatsächliche Wirkung hängt von der persönlichen Steuersituation ab und sollte bei größeren Beträgen individuell berechnet werden.

Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung

Viele PKV Tarife können eine Beitragsrückerstattung vorsehen, wenn innerhalb eines Jahres keine Rechnungen zur Erstattung eingereicht werden. Deren Höhe und Voraussetzungen unterscheiden sich erheblich.

Dadurch entsteht eine zusätzliche Entscheidung:

Soll eine kleinere Rechnung eingereicht oder selbst bezahlt werden, um eine mögliche Beitragsrückerstattung zu erhalten?

Für die Berechnung sollten gegenübergestellt werden:

• mögliche Erstattung der Rechnung
• verbleibender Selbstbehalt
• erwartete Beitragsrückerstattung
• mögliche steuerliche Folgen
• weitere Behandlungen bis zum Jahresende
• tarifliche Regeln für Vorsorgeleistungen

Eine Beitragsrückerstattung ist nicht in jedem Tarif garantiert. Sie kann von der wirtschaftlichen Entwicklung des Versicherers oder von weiteren Voraussetzungen abhängen.

Außerdem sollte eine notwendige Behandlung niemals nur deshalb unterbleiben, weil eine Rückerstattung erhalten werden soll.

Nicht jede Rechnung zählt gleich

Ob eine Ausgabe auf den Selbstbehalt angerechnet wird, ergibt sich aus dem Tarif.

Mögliche Unterschiede betreffen:

• Vorsorgeuntersuchungen
• Schutzimpfungen
• Zahnbehandlungen
• stationäre Leistungen
• Medikamente
• Heilmittel
• Hilfsmittel
• Psychotherapie
• Behandlungen von Kindern
• tarifliche Zusatzbausteine

Manche Tarife erstatten bestimmte Vorsorgeleistungen, ohne dass diese den Selbstbehalt oder eine Beitragsrückerstattung beeinträchtigen. Andere Tarife behandeln diese Rechnungen anders.

Eine allgemeine Aussage für alle privaten Krankenversicherungen ist daher nicht möglich. Entscheidend sind die konkreten Versicherungsbedingungen.

Kann der Selbstbehalt später wieder gesenkt werden?

Ein höherer Eigenanteil lässt sich häufig leichter vereinbaren als eine spätere Reduzierung.

Wird der Selbstbehalt gesenkt, übernimmt der Versicherer künftig einen größeren Teil der Kosten. Das kann als Leistungserweiterung gelten. Nach § 204 VVG darf der Versicherer bei einem Tarifwechsel für Mehrleistungen eine Gesundheitsprüfung, einen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss verlangen.

Wer heute einen hohen PKV Selbstbehalt wählt, sollte deshalb nicht selbstverständlich davon ausgehen, ihn später problemlos reduzieren zu können.

Das ist besonders wichtig, wenn sich bis dahin der Gesundheitszustand verschlechtert hat.

Was im Ruhestand wichtig wird

Ein Selbstbehalt, der während einer gut bezahlten Erwerbstätigkeit problemlos tragbar ist, kann im Ruhestand anders wirken.

Zu berücksichtigen sind:

• geringeres laufendes Einkommen
• häufiger werdende Behandlungen
• fehlender Arbeitgeberzuschuss
• möglicher Zuschuss der gesetzlichen Rentenversicherung
• vorhandene Rücklagen
• weitere Eigenanteile des Tarifs
• allgemeine Beitragsentwicklung

Der Zuschuss der gesetzlichen Rentenversicherung bezieht sich auf den Versicherungsbeitrag, nicht auf selbst getragene Behandlungskosten.

Ein sehr hoher Selbstbehalt sollte daher nicht nur zur heutigen Einkommenssituation passen. Er muss auch langfristig finanzierbar bleiben.

Wann ein hoher Selbstbehalt sinnvoll sein kann

Ein höherer Eigenanteil kann prüfenswert sein, wenn:

• die Beitragsersparnis in einem angemessenen Verhältnis zum zusätzlichen Risiko steht
• der Höchstbetrag jederzeit aus Rücklagen bezahlt werden kann
• keine Finanzierungslücke bei längerer Krankheit entsteht
• die steuerliche Wirkung berücksichtigt wurde
• bei Angestellten der Arbeitgeberzuschuss korrekt eingerechnet wurde
• die Regelungen für Vorsorge und Beitragsrückerstattung bekannt sind
• auch die spätere Lebensphase berücksichtigt wurde

Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, hängt nicht allein vom bisherigen Gesundheitszustand ab. Niemand kann sicher planen, auch in Zukunft nur geringe Behandlungskosten zu verursachen.

Typische Fehler bei der Tarifauswahl

Nur den Monatsbeitrag vergleichen

Ein um 80 Euro niedrigerer Beitrag ist kein Vorteil, wenn dafür der mögliche Eigenanteil um 1.500 Euro steigt.

Mit dauerhaft perfekter Gesundheit rechnen

Ein Tarif wird für viele Jahre oder Jahrzehnte abgeschlossen. Die Kosten eines einzigen gesunden Jahres sind keine ausreichende Grundlage.

Den Arbeitgeberzuschuss vergessen

Bei Angestellten kommt die Beitragsreduzierung möglicherweise nur teilweise im eigenen Geldbeutel an.

Die steuerliche Wirkung übersehen

Der Selbstbehalt ist nach der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs kein als Sonderausgabe abziehbarer Krankenversicherungsbeitrag.

Beitragsrückerstattung als sichere Einnahme einplanen

Nicht jede Rückerstattung ist garantiert. Außerdem können noch im Dezember unerwartete Behandlungskosten entstehen.

Verschiedene Eigenanteile additiv übersehen

Neben einem allgemeinen Selbstbehalt können weitere Begrenzungen und Zuzahlungen bestehen.

Von einer problemlosen späteren Reduzierung ausgehen

Eine Verringerung des Selbstbehalts kann eine erneute Gesundheitsprüfung für die Mehrleistung auslösen.

Den Leistungsumfang dem Preis unterordnen

Ein niedriger Beitrag gleicht dauerhaft fehlende oder stark begrenzte Leistungen nicht aus. Der Selbstbehalt ist nur ein Teil der Tarifqualität.

Eine praktische Prüfung in sieben Schritten

Vor der Entscheidung helfen folgende Fragen:

1. Wie hoch ist die jährliche Beitragsersparnis?
2. Um welchen Betrag steigt das maximale eigene Kostenrisiko?
3. Wie verändert sich der Arbeitgeberzuschuss?
4. Welche steuerliche Wirkung ergibt sich voraussichtlich?
5. Welche Leistungen sind vom Selbstbehalt betroffen?
6. Welche Regeln gelten für Vorsorge und Beitragsrückerstattung?
7. Kann der Eigenanteil auch bei sinkendem Einkommen sicher bezahlt werden?

Der PKV Selbstbehalt kann ein sinnvolles Mittel sein, um kleinere Kosten selbst zu tragen und den Versicherungsbeitrag zu senken. Er ist aber kein kostenloser Beitragsrabatt.

Entscheidend ist die Gesamtrechnung. Sie muss sowohl für ein gesundes Jahr als auch für ein Jahr mit hohen Behandlungskosten funktionieren. Ein Tarif ist nicht deshalb gut, weil sein Beitrag besonders niedrig erscheint. Er ist gut, wenn Leistungen, Eigenanteil und langfristige Finanzierbarkeit zusammenpassen.

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und stellt keine individuelle Versicherungs, Rechts oder Steuerberatung dar.