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Thomas Kliem

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Finanztest 05/2015 Artikel zur gesetzlichen Pflegeversicherung und privaten Pflegezusatzversicherung

20. April 2015 Keine Kommentare

Finanztest hat es sich einmal wieder zur Aufgabe gemacht und informiert über die gesetzliche Pflegeversicherung und die privaten Pflegezusatztarife.

Wenn Finanztest schon über das Gesetz SGB XI und die aktuellen Änderungen per 01.01.2015 informiert wäre es schön, es auch richtig und an manchen Stellen etwas ausführlicher darzustellen.

Es werden pauschale Aussagen getätigt: Wird jemand ein Pflegefall, sind vor allem drei Fragen zu klären: Wo kann der Mensch gepflegt werden? Was kostet das? Und wo kommt das Geld her?
Sollten diese Fragen nicht vor der eintreffenden Pflegebedürftigkeit geklärt werden? Wenn der Pflegefall schon eingetroffen ist, ist es meist zu spät, sich über diese Fragen Gedanken zu machen bzw. sind so viele andere Dinge zu bedenken und zu organisieren. Es ist ratsam, sich rechtzeitig Gedanken zu machen, was im Falle eines Pflegefalls auf einen zukommt. Und Geld, was im Pflegefall fehlt, kann man dann auch nicht mehr auftreiben.

Je nach Pflegestufe bekommen die dementen Bewohner der Wohngemeinschaft zwischen 689 Euro und 1.612 Euro von der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Hier bitte beachten: wenn es in der beschriebenen Wohngemeinschaft so ist, dann ist das gut. Aber nicht jeder demente Pflegebedürftige wird auch in eine Pflegestufe 1-3 eingestuft, sondern landet in der Pflegestufe 0. Und dann gibt es lediglich 231 Euro Pflegegeld.

Bei den Entgelten wurde auch nicht darauf eingegangen, dass man als Demenzkranker in der Pflegestufe 3 beim Pflegegeld bei der ambulanten Versorgung durch einen Pflegedienst nicht mehr Geld bekommt, sondern die Entgelte hier gleich sind. Im Pflegeheim gibt es gar keine Mehrleistungen in keinen Pflegestufen für an Demenz erkrankte Menschen.

Wenn man einen Antrag bei der Pflegekasse auf Einstufung stellt, kommt der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) vorbei und stuft nach einem Fragekatalog ein. Hier findet eine Beratung in Sachen Pflegehilfsmittel statt und der MDK vermerkt am Ende seiner Begutachtung, welche Hilfsmittel der Pflegebedürftige braucht. Es ist richtig, dass hier keine Verordnung vom Arzt benötigt wird. Finanztest geht aber nicht weiter darauf ein, was passiert, wenn man während seiner Pflegebedürftigkeit weitere Hilfsmittel braucht. Dann muss natürlich ein Arzt eine Verordnung ausstellen.

Der Gesetzgeber hat zum 01.01.2015 für Hilfsmittel zum einmaligen Gebrauch den Zuschuss von 31 Euro auf 40 Euro angehoben. Schauen wir uns dazu einmal folgendes Beispiel an:
Ein Paket Inkontinenz-Windeln (56 Stück) kostet 72 Euro. Wenn man bedenkt, dass man „nur“ 3 Stück am Tag benötigt, so sind das im Monat mindestens 90 Stück, das heißt 1 ½ Pakete und dann ist man mal eben schnell bei 108 Euro pro Monat. Ein Paket Krankenunterlagen 60×90 (Betteinlagen) (50 Stück) kostet 34,90 Euro. Diese braucht man meist zusätzlich. Hier muss nach wie vor einiges selbst dazu gezahlt werden.

Zum Artikel „Wann Kinder zahlen müssen“ ist festzuhalten: es ist richtig, dass der Selbstbehalt für Kinder per 01.01.2015 auf 1.800 Euro gestiegen ist. Zurzeit sieht es noch relativ gut aus, dass die Kinder nicht für ihre Eltern aufkommen müssen oder nur zu einem geringen Anteil.

ABER: Dann bezahlt es eben der Steuerzahler, weil die Sozialkassen einspringen. Und die Frage, die sich hier stellt ist: wie lange soll das noch gut gehen? Die staatlichen Zuschüsse zur Pflege belaufen sich jetzt schon seit Jahren auf 3,5 Mrd. Euro jährlich.

Alles schön zu reden bringt einen hier nicht weiter! Was auf jeden Fall empfehlenswert ist, einen Fachanwalt zu Rate zu ziehen, sollte man betroffen sein.

Lückenfüller für die Pflege

Die meisten pflegebedürftigen Menschen – auch mit Demenz – sind in Pflegestufe 1 und 2 und werden zuhause versorgt. In diesen Fällen liegt die Versorgungslücke je nach Stufe im Schnitt bei 540 Euro oder 1.295 Euro.

Das mag auf die Pflegebedürftigen zutreffen, die wegen körperlichen Einschränkungen eingestuft wurden. Bei Demenzkranken reicht das – auch schon bei Pflegestufe 1 – bei weitem nicht aus!

Demenzkranke müssen, egal in welcher Pflegestufe sie eingestuft sind, sehr intensiv betreut werden, weil die räumliche und zeitliche Orientierung fehlt. Der Pflegedienst kann nicht eben mal früh eine halbe Stunde vorbei schauen. Demenzkranke wissen oft auch nicht, ob sie schon gegessen haben, sich gewaschen haben und ob es morgens 8 Uhr oder abends ist. Es muss mit sehr hohen Zusatzkosten gerechnet werden.

Abschlusswillige sollten vor Vertragsabschluss überlegen, ob sie die über Jahre steigenden Beiträge auf Dauer zahlen können.

Bei dem Absatz wird der Leser allein gelassen. Warum steigen die Beiträge? Und in welcher Höhe werden die Beiträge steigen? Das wird leider erst auf der Folgeseite erklärt und sehr kurz angebunden und stiefmütterlich.

Pflegezusatzverträge werden prozentual wegen des gesundheitlichen Risikos eher abgelehnt als dass die Verträge mit Risikozuschlag abgeschlossen werden. Finanztest ist der Meinung, es gebe oft Risikozuschläge. Das ist eher in anderen Sparten zu beobachten als bei den Pflegetagegeldern. Es gibt wenige Anbieter, die mit Risikozuschlägen arbeiten, die meisten Anträge werden abgelehnt, sollte es mit der Gesundheit nicht passen.

Und es wird die Frage aufgeworfen, ob man sich eine Pflegetagegeldversicherung überhaupt neben BU und Altersvorsorge leisten kann bzw. unter „Unser Rat“ steht: Müssen Sie kündigen, verlieren Sie das eingezahlte Geld und sind im Pflegefall ohne Schutz. Ja, man kann es sich neben BU und Altersvorsorge leisten. Es gibt Tarife, wo man Optionsrechte auf Höherversicherung zu bestimmten Zeitpunkten ausüben kann oder wo man nur erst einmal den Risikobeitrag zahlt oder wo man bausteinkastenmäßig nur bestimmte Pflegestufen absichern kann oder wo man auch nur Demenz versichern kann. Und nein, man muss nicht immer kündigen. Man kann auch ruhend stellen oder – auch wenn es nicht schön ist – die Leistungen reduzieren, dann reduziert sich auch der Beitrag oder man nimmt die Variante wahr, nur den Risikobeitrag zu zahlen. Solche Behauptungen von Finanztest sind nicht förderlich. Ganz viel später geht Finanztest darauf ein, dass es auch Tarife gibt, die Ruheversicherungen anbieten.

Wie hat Finanztest denn nun getestet?

Vorab ist festzustellen, dass es sehr unübersichtlich ist und man selbst als Makler, der diese Sparte seit Jahren anbietet, Schwierigkeiten hat, die Ansätze und Denkweise nachzuvollziehen.

Wir gehen davon aus, dass die Versorgung in der Pflegestufe 0 etwa genau so viel kostet wie in Pflegestufe 1.
Ab hier könnte man aufhören zu lesen: wir gehen davon aus, …: wer ist WIR?
Und warum wird wovon ausgegangen? Was sind das für Testmerkmale? Und wie oben schon beschrieben, ist es in der Praxis nicht so! Die Betreuung in der Pflegestufe 0 ist wesentlich pflegeintensiver und kostet somit auch mehr.

Das Leistungsniveau ist das wichtigste Bewertungskriterium im Test: Wie viel Geld erhält der Kunde in den verschiedenen Pflegestufen?

Hat sich vielleicht schon einmal jemand die Frage gestellt: Bekommt der Kunde überhaupt seine ihm versprochenen Leistungen???? Da kann doch die Absicherung so schön und gut daherkommen, wenn man aber Unterlagen nicht einreichen kann, weil man diese gar nicht erbringen kann, dann bekommt man die Leistungen gar nicht.

Und spätestens hier fragt man sich als geneigter Leser: wer hat das geschrieben? Was genau möchte Finanztest dem Lesen damit sagen?

Aber es geht noch weiter:

Blickt man auf alle Angebote, schneiden die Kombitarife etwas besser ab.

Bei den meisten Kombitarifen muss man darauf achten, wenn man ein Pflegetagegeld zzgl. dem Pflege-Bahr abschließt, dass es auch von den Leistungen her prozentual ausgetütet wird. Der Pflege-Bahr hat immer schlechtere Leistungen als der Pflegezusatztarif und auf den Anteil, den man mit dem Pflege-Bahr abgedeckt hat, bekommt man auch nur die Leistungen aus dem Pflege-Bahr. Der Pflege-Bahr lohnt sich nur, wenn man schwerwiegende gesundheitliche Einschränkungen hat und man nirgends mehr unterkommt. Bei den Kombitarifen muss man auch Gesundheitsfragen beantworten, da geht es eigentlich nur darum, die 5 Euro Förderung zu bekommen.

Neben dem Leistungsniveau sind die Vertragsbedingungen bei der Bewertung entscheidend. … Positiv bewertet haben wir, dass Versicherte keinen Beitrag mehr zahlen, wenn sie pflegebedürftig werden und die Leistungen selbst dann noch regelmäßig steigen.

Das ist schön zu lesen, dass man sich auch das Bedingungswerk anschaut. Und aha: die Beitragsbefreiung ist also wichtig. Da hätte ich einen anderen Ansatzpunkt: wie kalkuliert der Versicherer seine Beiträge? Wenn es ausreichend Leistungsfälle in den unteren Pflegestufen gibt, bleiben Beitragsanpassungen nicht aus. Wenn ein Versicherer erst ab Pflegestufe 3 beitragsfrei stellt ist das vielleicht gar nicht so verkehrt? Außerdem erhält man doch Leistungen aus der privaten Zusatzabsicherung und wenn man es richtig gemacht hat, wird die finanzielle Lücke gedeckt und ist nicht nur so ein Beibrot. Dann kann man sich wohl den Beitrag auch noch leisten, oder?

Sieht der ungeförderte Tarifteil beispielsweise eine Freistellung vom Beitrag vor, sobald der Kunde pflegebedürftig wird, gilt dies meist nicht auch für den Teil mit staatliche Förderung.

Das meinte ich eingangs mit: durcheinander geschrieben und man muss sich die Puzzleteile selbst zusammen suchen. Hier geht Finanztest wenigstens etwas auf die Problematik ein.

Leser berichten uns, dass sie zum Beispiel aufgrund einer Allergie oder einer leichten Augenerkrankung bei einzelnen Anbietern gar keinen Vertrag abschließen konnten. Die Versicherer können kranke Kunden aber auch annehmen und Risikozuschläge verlangen.

Hier haben wir wieder die Risikozuschläge, die wie oben schon erwähnt, nicht die Regel sind. Es wird eher abgelehnt. Und ja, die Versicherer haben unterschiedliche Gesundheitsfragen. Auch darauf muss man achten. Dafür gibt es Profis, die sich am Markt umschauen und für den Kunden den richtigen Tarif mit den passenden Gesundheitsfragen heraussuchen.

Bei der erwähnten Allergie kann ich das nicht nachvollziehen, aber bei einer Augenerkrankung schon. Man muss sich nur einmal überlegen, welche Gründe zur Pflegebedürftigkeit führen könnten, und da sind Augen schon ein wichtiger Punkt.

Auch jetzt kommt in einem Abschnitt doch schon vor, dass Verträge auch kostenfrei ruhen können. Puzzle die Xte.

Regelmäßiger Nachweis

Einige Versicherer verlangen regelmäßig einen neuen Nachweis. Andere behalten sich vor, die Einstufung durch eigene Ärzte überprüfen zu lassen.

Ja, das ist richtig. Da muss man ganz genau die Bedingungen lesen. Vor allem, was genau für Nachweise erforderlich werden. Unter Umständen kann man diese gar nicht einreichen, weil sie nicht erstellt werden.

Ein Beispiel ist hier die DFV, s. §§ 10.2 und 10.4 (Versicherungsbedingungen 12/2014). Im Test bei Finanztest hat die DFV den 4. Platz belegt mit GUT (1,7). Hier widerspricht sich so einiges. Einerseits schreibt Finanztest, dass man auf den regelmäßigen Nachweis achten soll und dann testen sie bei dem Versicherer, der das schlecht geregelt hat, auf Platz 4. Nun ja. Siehe auch weiter unten noch zur DFV.

Private Pflegetagegeldversicherungen werden – wie die gesetzliche Pflegeversicherung – auf die neue Systematik umgestellt und die Bedingungen angepasst. Der Versicherungsschutz geht nicht verloren.

ACHTUNG! ACHTUNG! FALSCH!!! Die Musterbedingungen sehen vor, dass der Versicherer KANN, also wenn er denn möchte und der Meinung ist. Er muss nicht. Einige wenige guten Versicherer haben in ihren Tarifbedingungen verankert, dass sie umstellen WERDEN, wenn der Gesetzgeber das SGB XI ändert.

Wie wurde getestet?

Als erstes fällt auf, dass die Württembergische jeweils auf Platz 1 bei den Pflegetagegeldtarifen ohne Förderung ist. Beim Modellkunden mit 45 Jahren hat die Württembergische ein Qualitätsurteil „SEHR GUT (1,2)“ und beim Modellkunden mit 55 Jahren ein „SEHR GUT (1,5)“. Wie kommt denn die Abstufung zu Stande? Bloß weil der Kunde 10 Jahre älter wird ändern sich doch die Bedingungen nicht. Ausnahmsweise sind die Bedingungen hier gut. Ist wahrscheinlich Zufall.

Bei der Allianz ist festzustellen, dass in den Tarifen PZT B03/E03/A03 100% der abgesicherten Pflegestufe 3 stationär in allen 3 Pflegestufen geleistet wird. Warum erscheint dann in der Tabelle folgendes:

Stationär Pflegestufe 1 = 1.295 Euro

Stationär Pflegestufe 2 = 1.295 Euro

Stationär Pflegestufe 3 = 1.350 Euro

So kann man das nicht stehen lassen. Das verfälscht. Es gibt in den Pflegestufen 1 und 2 stationär auch 1.350 Euro.

Finanztest schreibt auf der Seite „Zusatzinformation Seite 2“ zwar, dass sie hier den Beitrag, den der Kunde im Leistungsfall weiter bezahlen muss, vom Geldbetrag abgezogen hat. Aber so kann man die Leistungen nicht darstellen. Auch wenn die Allianz eine Betragsbefreiung „erst“ ab Pflegestufe 3 anbietet.

DFV auf dem 4. Platz. Das mag von den von Finanztest getesteten Leistungsmerkmalen so sein. Leider hat die DVF nach wie vor Defizite in ihrem Bedingungswerk, was die Unterlagenanforderung im Leistungsfall betrifft. Was nützen mir gute Leistungen, wenn ich die Leistungen im Pflegefall sehr schwerlich bis gar nicht bekomme?
Unter dem Paragraphen 10 stehen die Verpflichtungen der versicherten Person nach Eintritt des Versicherungsfalls, also der Pflegebedürftigkeit.

Unter 10.1 werden „alle notwendigen Unterlagen“ verlangt. Nirgends steht, welche Unterlagen genau einzureichen sind. „… insbesondere das Gutachten des medizinisches Dienstes …“ – das Gutachten des MDK ist einzureichen, aber ob das ausreichend ist, bestimmt der Versicherer.

Unter 10.2 kann die DFV es für notwendig erachten, weitere zusätzliche Informationen von Ärzten, Heilbehandlern, der Krankenversicherung sowie Sozialversicherungsbehörden einzuholen. Der Versicherer kann also ohne Ende Unterlagen einfordern und hält sich somit immer ein Hintertürchen auf.

Unter 3.4 (Durch wen und wie wird der Versicherungsfall festgestellt?) steht in Sachen Demenz: „… behalten wir uns vor, den Feststellungen des medizinischen Dienstes erst dann zu folgen, wenn ein fachärztliches Gutachten die genaue Ursache bestätigt.“ Zurzeit ist die genaue Ursache einer Demenzerkrankung nicht bekannt. Wüssten wir das, würde doch jeder Mensch sofort anfangen, die Ursachen zu bekämpfen und wir hätten für die Zukunft keine Demenzfälle mehr. Das wäre doch toll!

Der Münchener Verein ist auf Platz 20. Auch nicht zu verstehen, weil es ein sehr guter Tarif mit richtig guten Bedingungen ist. Hier ist lediglich zu monieren, wenn überhaupt, dass sie 3 Jahre Wartezeit haben, aber sie bieten ihren Tarif auch ohne Gesundheitsfragen an (mit einer Erklärung über ca. 12 Schwersterkrankungen). Das muss ja irgendwie finanziert werden.

Die Hallesche sehe ich auch auf gar keinen Fall auf Platz 22. Was genau zu diesem unteren Platz geführt hat, lässt sich aus meiner Sicht nicht nachvollziehen. Hier ist das Bedingungswerk auch ein sehr gutes.

Schauen wir uns zum Schluss noch die Leistungsmerkmale an, wie getestet wurde.

Bieten Anbieter mehrere gleichartige Tarife an, so haben wir den besseren abgebildet.
Den Besseren wovon? Wo sind hier die Prioritäten? Diese sind leider nirgends aufgeführt.

Die Continentale lehnte eine Teilnahme an dieser Untersuchung ab.

Das ist ja einmal eine Maßnahme, an solchen schwammigen Untersuchungen nicht teilzunehmen und darauf zu bestehen, dass es auch erwähnt wird.

80% fallen bei der Bewertung auf das Leistungsniveau, nur 20% auf weitere Leistungsmerkmale.

Es geht also bei 80% nur um die Höhe der monatlichen Leistungen in den Pflegestufen 0-3.

Bei den 20% geht es z.B. um Sonderzahlungen. Natürlich sind Einmalzahlungen bei Eintritt des Pflegefalls hilfreich, aber nicht das Ausschlaggebende. Außerdem sind diese Leistungen im Beitrag mit einkalkuliert, so dass der Beitrag ohne diese Leistung – ich schätze mal – ca. 5 Euro preiswerter wäre.

Und noch ein Punkt ist die Hilfeleistung ohne Aufpreis, diese sogenannten Assistenceleistungen. Das ist schön, wenn die Versicherer das anbieten, aber auch das ist im Beitrag mit einkalkuliert, weil kein privates Versicherungsunternehmen umsonst arbeitet. Ist ein gutes Werbeinstrument, mehr nicht.

Lesen Sie in der nächsten Woche:

„So vergleicht man Pflegetagegeldversicherungen richtig!“

Fragen zur gesetzlichen Pflegeversicherung. Heute: Inhalt des Bewilligungsbescheids

30. Mai 2011 Keine Kommentare

Margot H. aus Köln fragt: In meinem Bewilligungsbescheid für die Pflegestufe 1 von der Pflegekasse steht: „Sie haben einen täglichen Pflegebedarf von 1,5 Stunden“. Warum kommt der Pflegedienst dann nur ca. eine halbe Stunde täglich zu mir?

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bestimmt bei seinem häuslichen Besuch den tatsächlichen, täglichen Pflegebedarf, den ein Pflegebedürftiger hat. Dafür gibt es einen ausführlichen Fragenkatalog, der vom Gutachter Punkt für Punkt durchgegangen wird. Dort wird z.B. geprüft, ob die Vorraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind, welche Stufe vorliegt, ob es Einschränkungen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens gibt. Es werden die Art, der Umfang und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit festgestellt, außerdem, ob z.B. ein Einsatz von Pflegediensten, Hilfsmitteln, ambulanten Reha-Maßnahmen, Kuren erforderlich sind.

Der MDK erstellt aufgrund des Fragenkataloges und aufgrund von Untersuchungen des Pflegebedürftigen das Gutachten, welches zur jeweiligen Pflegekasse geschickt wird. Diese stellt den endgültigen Bescheid aus. In diesem Bescheid wird die Pflegestufe und der festgestellte zeitliche Bedarf laut SGB XI mitgeteilt.

Die gesetzliche Pflegeversicherung leistet bestimmte Höchstsätze in den einzelnen Pflegestufen. Das heißt z.B., wenn einem Pflegebedürftigen die Pflegestufe 1 bewilligt wurde, erhält er zurzeit als Sachleistung, die durch einen ambulanten Pflegedienst erbracht wird, 440,- Euro. Wenn er in einem Heim untergebracht wird, erhält er Leistungen bis zu 1.023,- Euro.

Nun kommt es darauf an, was z.B. ein Heimplatz für die Pflegestufe 1  mit Verpflegungskosten etc. kostet, bzw. wie lange ein Pflegedienst für die 440,- Euro im Monat kommen kann.

Hier entstehen die Lücken!

Kompendium: Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung

23. Juni 2010 1 Kommentar

Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) wurde per 01.01.1995 eingeführt. Sie bietet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und stellt lediglich eine Grundversorgung dar, im Volksmund sagt man auch Teilkaskoabsicherung dazu. Sie bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung neben Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.

Zurzeit erhalten ca. 2,1 Mio. Menschen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, das ist ca. jeder 40. Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Den größten Anteil der Pflegebedürftigen findet man in der Altersstufe ab 80. Dort sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer. Auf die jeweilige Pflegestufe entfallen 59,2 % für die Pflegestufe 1, 31,4 % für die Pflegestufe 2 und 9,4 % für die Pflegestufe 3.

Die Prognose der Pflegefälle sieht folgendermaßen aus:

Während es 1999 noch 1,9 Mio. Pflegebedürftige gab, werden es in 2010 bereits 2,4 Mio. sein. Weitere 10 Jahre später, in 2020, rechnet man mit 2,9 Mio. und in 2050 sogar mit 4,7 Mio. pflegebedürftigen Menschen.

Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 6 Jahre. Als Beispiel: die Lebenserwartung nach Einstufung in III beträgt noch 5-7 Jahre.

1,4 Mio. Pflegebedürftige werden zu Hause versorgt, d.h. 987.000 von Angehörigen und 450.000 von ambulanten Pflegediensten. 640.000 sind in Pflegeheimen untergebracht.

Kostenträger und Leistungen

Wenn man pflegebedürftig ist, kann man aus drei verschiedenen Bereichen Leistungen erhalten: einmal aus der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI), dann aus der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) und vom Sozialhilfeträger.

Die Leistungen aus diesen drei Bereichen sind miteinander kombinierbar. Zum Beispiel: Ein Patient ist in die Pflegestufe 1 eingestuft, zusätzlich erhält er Behandlungspflege laut SGB V in Form von täglichen Insulinspritzen und, weil er eine kleine Altersrente bezieht, bekommt er noch Hilfe zur Pflegeversicherung vom Sozialhilfeträger. Der Sozialhilfeträger hat über die Pflegeleistungen laut SGB XI hinausgehende so genannte Leistungskomplexe, die individuell bewilligt werden können.

Wenn der Pflegebedürftige nicht die Voraussetzung nach SGB XI erfüllt, wird er nicht eingestuft. Gibt es aber trotzdem einen Bedarf unter dem Mindestpflegeaufwand, der 90 Minuten am Tag beträgt, und eine Einkommensschwachheit, prüft das zuständige Amt vor Ort, z. B. den Rentenbescheid, die Miethöhe etc. und kann somit die Pflegestufe 0 festlegen.

Folgende Kriterien werden zur prinzipiellen Einstufung in die Pflegeversicherung zu Grunde gelegt:

Die Häufigkeit des Pflegebedarfs, der zeitliche Mindestaufwand pro Tag bzw. in der Woche und die Pflegebedürftigkeit müssen seit mindestens 6 Monaten vorhanden sein.

Für die Pflegestufe 1 – erhebliche Pflegebedürftigkeit – gibt es folgende Grundvoraussetzungen:

Der Bedarf muss mindestens einmal täglich für zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung vorhanden sein. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mehr als 45 Minuten pro Tag entfallen und der Bedarf muss mindestens ein ein halb Stunden im Tagesdurchschnitt betragen.

Für die Pflegestufe 2 – Schwerpflegebedürftigkeit – muss der Bedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung betragen. Auf die Grundpflegetätigkeiten müssen mindestens 2 Stunden pro Tag entfallen. Und der Bedarf muss im Tagesdurchschnitt 3 Stunden betragen.

Bei der Pflegestufe 3 – Schwerstpflegebedürftigkeit – ist der Bedarf so groß, dass jederzeit eine Pflegeperson erreichbar sein muss, weil der Hilfebedarf jederzeit, Tag und Nacht, anfällt. Auf die Grundpflegetätigkeiten entfallen mindestens vier Stunden am Tag und insgesamt ist der Bedarf im Tagesdurchschnitt fünf Stunden.

Außer diesen drei Pflegestufen gibt es noch den Härtefall. Dort ist ein außergewöhnlicher Bedarf rund um die Uhr, z. B. bei lebensbedrohlichen Krankheiten im Endstadium, geregelt. Hier umfassen die Grundpflegetätigkeiten mindestens sieben Stunden pro Tag, davon sind mindestens zwei Stunden pro Nacht erforderlich. Es werden mehrere Pflegepersonen benötigt.

Entgelte und Leistungsinhalte
(Beträge in Euro)

Häusliche Pflegehilfe

Pflegestufe seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Stufe 1 420 440 450
Stufe 2 980 1.040 1.100
Stufe 3 1.470 1.510 1.550

Pflegegeld

Pflegestufe seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Stufe 1 215 225 235
Stufe 2 420 430 440
Stufe 3 675 685 700

Vollstationäre Pflege

Pflegestufe seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
Stufe 1 1.023 1.023 1.023
Stufe 2 1.279 1.279 1.279
Stufe 3 1.470 1.510 1.550
in Härtefällen 1.750 1.825 1.918

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson und Kurzzeitpflege

seit 01.07.2008 ab 01.01.2010 ab 01.01.2012
1.470 1.510 1.550

Die einzelnen Bereiche, die zu den Verrichtungen des täglichen Lebens gehören, gliedern sich in Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

Zur Körperpflege gehört das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, das Rasieren und die Darm- und Blasenentleerung.

Die Ernährung beinhaltet das mundgerechte Zubereiten der Nahrung und Hilfe bei der Aufnahme der Nahrung.

Unter Mobilität versteht man das Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, Treppen steigen, Gehen und Stehen und das Verlassen bzw. Wiederaufsuchen der Wohnung.

Zu der hauswirtschaftlichen Versorgung gehört das Einkaufen, das Kochen, die Wohnungsreinigung, das Spülen, das Wechseln und Waschen der Kleidung und das Heizen der Wohnung.

Der Gesetzgeber unterscheidet verschiedene Leistungsarten: die Sachleistungen (z.B. für einen Pflegedienst), die Geldleistung (das ist das Pflegegeld für die Laienpflege durch Angehörige und Nachbarn), die Kombinationsleistung (das ist eine Kombination aus der Sach- und Geldleistung) und die Kostenerstattung (für Hilfsmittel).

Auch gibt es Unterscheidungen bei der Art der Pflege: häuslich, teilstationär und vollstationär.

Pflegepersonen sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Dazu gehören Familienangehörige, Verwandte, Nachbarn, Freunde oder sonstige ehrenamtliche Helfer. Berufstätige und Selbständige können auch Pflegepersonen sein, wenn eine parallel ausgeübte Erwerbstätigkeit 30 Stunden in der Woche nicht übersteigt.

Pflegepersonen sind gesetzlich renten- und unfallversichert, die Beiträge an die Rentenversicherung werden von der Pflegeversicherung gezahlt. Sie sind z. B. versichert bei Arbeitsunfällen, Wegeunfällen, Berufskrankheiten wie Infektionskrankheiten, Hauterkrankungen.

Arbeitnehmer, die einen nahen Angehörigen pflegen, haben einen Anspruch auf Pflegezeit von bis zu 6 Monaten. Das geschieht ohne Gehaltszahlung, er bleibt weiterhin in der Renten- und Arbeitslosenversicherung versichert, die Beiträge zahlt die Pflegeversicherung und in der Krankenversicherung bleibt der Pflegende versicherungsfrei.

Wer erhält Leistungen? Wann bin ich pflegebedürftig?

Leistungen erhält laut § 14 SGB XI: „… wenn man wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate Hilfe bedarf.“

Die Krankheiten und Behinderungen werden wie folgt definiert:

Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen bzw. geistige Behinderungen. Auch zählen Gedächtnis- und Orientierungsstörungen in der Wohnung und Umgebung dazu.

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie erhielten bis 01.07.2008 einen Betreuungsbetrag von bis zu 460,- Euro jährlich. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform erhalten die Betroffenen deutlich mehr Geld, abhängig vom Betreuungsbedarf (bis zu 2.400,- Euro jährlich)(lt. SGB XI § 45b).

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von einer Vorversicherungszeit abhängig. Bei Versicherten, die bis zum 31.12.1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01.01.1996 bis 31.12.1999 war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst ein Jahr und wurde jährlich zum 01.01. um ein weiteres Jahr verlängert. Bei Antragstellung in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 war eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit von 5 Jahren auf 2 Jahre in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung reduziert.

Das Verfahren der Antragstellung

Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird schriftlich mit einem Antragsformular bei der Pflegekasse, entspricht in der Regel der Mitgliedskrankenkasse, beantragt. Anspruch auf Leistungen hat der Pflegebedürftige ab Eingangsdatum bei der Pflegekasse. Die Bearbeitungsfrist soll 5 Wochen betragen. Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatversicherten ist der Medic Proof zuständig. Der Gutachter meldet sich schriftlich, aber auch telefonisch, beim Versicherten an. Wichtig ist, dass die Angehörigen bzw. die Pflegepersonen über den Termin informiert sein sollten, um mit daran teilzunehmen. Der MDK-Termin findet immer in der häuslichen Pflegeumgebung statt, es sei denn, es wird ein Dringlichkeitsantrag eingereicht und der Patient befindet sich noch im Krankenhaus. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit diversen medizinischen Untersuchungen festgestellt. Aufgrund des Ergebnisses des Hausbesuchs erstellt der MDK ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft nun ihre Entscheidung auf Leistung auf der Grundlage des Gutachtens.

Das Feststellen der Pflegebedürftigkeit durch den MDK ist sehr vielschichtig. Es werden die Vorraussetzungen der Pflegebedürftigkeit geprüft und welche Stufe vorliegt. Gibt es Einschränkungen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens? Es wird die Art, der Umfang und die voraussichtlicher Dauer festgestellt zuzüglich geeigneter Maßnahmen, z.B. der Einsatz von Pflegediensten, von Hilfsmitteln, von ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen und von Kuren. Bei der häuslichen Pflege bei der Beantragung von Pflegegeld wird auf die Sicherstellung durch die Pflegepersonen geachtet.

Beim MDK-Termin soll der Pflegebedürftige gut mitwirken und unterstützen. Der Pflegebedürftige ist im häuslichen Wohnbereich zu untersuchen. Wenn kein Einverständnis des Antragstellers vorliegt, kann die Pflegekasse die Leistung verweigern. Die Pflegesituation soll nicht beschönigt, aber auch nicht übertrieben werden. Falls wesentliche Fakten der Pflegesituation nicht erfragt werden, sollten eigene Angaben, auch zum Beispiel durch die Angehörigen bzw. Pflegefachkräften, gemacht werden. Informationen über den Gesundheitsstand, die behandelnden Ärzte, die Vorerkrankungen und die aktuelle Medikation sollten dem MDK gegeben werden. Wichtig sind auch die bisherigen vorhandenen Krankenberichte.

Nach Prüfung des Gutachtens vom MDK durch die Pflegekasse wird ein Bescheid zugestellt. Durch den Leistungsanspruch, den der Pflegebedürftige seit dem Tag der Antragstellung hat, erhält er nun rückwirkend die Pflegegeldzahlung bzw. kann der ambulante Pflegedienst oder das Pflegeheim die Sachleistungen geltend machen. Im Falle des Bezuges von Pflegegeld wird dieses dann zukünftig im Voraus gezahlt.

Beim Bezug von Pflegegeldern ist noch zu beachten, dass Beratungsbesuche durch zugelassene Pflegedienste notwendig werden. Diese finden bei den Pflegestufen 1 und 2 mindestens einmal in 6 Monaten statt, in der Regel zum 30.06. und zum 31.12. eines Kalenderjahres und bei der Pflegestufe 3 alle 3 Monate. Dort wird vor Ort beim häuslichen Termin geprüft, ob die Pflege durch die Pflegeperson sichergestellt ist und die Höhe der Pflegestufe aktuell ist. Falls nicht, wird der Pflegedienst tätig und unterstützt hier bei der Beantragung einer höheren Pflegestufe. Auch erhalten die Angehörigen Tipps und Hilfen zur Pflege. Der Pflegedienst prüft auch, ob Pflegehilfsmittel oder Maßnahmen der Wohnraumanpassung benötigt werden. Per Formular erhält die Pflegekasse einen Kurzbericht über den Beratungsbesuch. Somit wird die Leistung weiter bewilligt. Falls der Bericht negativ ausfällt, das heißt, dass die aktuelle Pflegestufe zu hoch ist oder der Pflegebedürftige nicht ordnungsgemäß versorgt wird, kann die Zahlung des Pflegegeldes eingestellt werden und es wird ein Gutachter beauftragt, der sich die Pflegesituation vor Ort noch einmal aktuell ansieht. Die Zahlung des Pflegegeldes wird auch vorübergehend eingestellt, wenn der Pflegebedürftige keinen Beratungsbesuch durchführen lässt.

Sollte jedoch die Pflegekasse zu der Entscheidung kommen, den Antrag auf Pflegeeinstufung abzulehnen, gibt es zwei Wege. Der erste Weg ist der Widerspruch. Die Beurteilung der Pflegestufe ist ein Verwaltungsakt. Der negative Bescheid der Pflegekasse beinhaltet eine Rechtsmittelbelehrung. Die Frist zur Einlegung des Widerspruchs beträgt ein Monat, bzw. natürlich immer so schnell wie möglich. Gleichzeitig sollte bei der Pflegekasse das Gutachten des MDK angefordert werden zuzüglich einer detaillierten Begründung der Ablehnung. Es ist zu prüfen, ob es Unstimmigkeiten im Gutachten gibt. Es kommt dann noch einmal ein Gutachter vom MDK, das ist in den meisten Fällen ein anderer Prüfer. Laut Statistik gehen 41 % der Fälle der Widerspruchsgutachten positiv aus.

Als zweiten Weg gibt es den Neuantrag. Diesen Weg kann man wählen, wenn die Pflegebedürftigkeit doch noch nicht in dem Maße gegeben ist und man einfach mit der Zeit noch einmal einen neuen Antrag stellt. Meistens nimmt im zunehmenden Alter die Pflegebedürftigkeit zu, so dass dann der neue Bedarf ermittelt werden kann.

Natürlich kann man auch eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Dabei muss man bedenken, dass diese Geld, Zeit und Nerven kostet. Wenn die Klage gewonnen wird, dann gibt es rückwirkend den Leistungsanspruch seit der Antragstellung. Die Praxis zeigt, dass die Pflegestufen 2 und 3 am strittigsten sind. Das Sozialgericht verlangt für ein beantragtes weiteres Gutachten einen Kostenvorschuss in Höhe von 350,- bis 750,- €. Wer das Klageverfahren verliert, muss die Kosten für dieses Gutachten tragen. Gegen das Urteil des Sozialgerichtes kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils Berufung beim Landessozialgericht bzw. gegen ein verwaltungsgerichtliches Urteil Berufung beim Oberverwaltungsgericht eingelegt werden. Gegen das Urteil aus 2. Instanz bleibt ebenfalls innerhalb eines Monats ab Zustellung des Urteils die Möglichkeit der Revision beim Bundessozial- bzw. beim Bundesverwaltungsgericht.

Nachversorgung

Sollte sich das Befinden des Pflegebedürftigen verschlechtern, kann man einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse stellen. Das funktioniert genau so wie bei der Neubeantragung einer Pflegestufe.

Wenn die Pflegeperson Urlaub machen möchte, beantragt man bei der Pflegekasse die Verhinderungspflege. Dafür gibt es folgende Voraussetzungen: die Pflegeperson muss mindestens ein Jahr gepflegt haben und die Verhinderungspflege kann bis zu 4 Wochen pro Kalenderjahr beantragt werden. Der Pflegebedürftige kann dann zum Beispiel Kurzzeitpflegeeinrichtungen nutzen oder einen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Für diese Zeit entfällt das Pflegegeld. Es werden über die Verhinderungspflege Sachleistungen abgerechnet.

Hilfsmittel werden von der Pflegeversicherung übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht (s. Pflegehilfsmittel-verzeichnis). Diese Hilfsmittel sollen helfen, die Beschwerden zu lindern und um eine selbständigere Lebensführung gestalten zu können. Die Notwendigkeit des Hilfsmittel-einsatzes wird durch einen Pflegedienst oder Gutachter geprüft. Pro Monat beträgt die Zuzahlung höchstens 31 Euro. Für technische Hilfsmittel gibt es von der Pflegekasse eine Zuzahlung von 10 % je Mittel, maximal jedoch 25 Euro. Wenn größere technische Hilfsmittel benötigt werden, ist auch eine leihweise Überlassung möglich, in dem Fall erfolgt keine Zuzahlung.

Für die Wohnraumanpassung kann man auch Mittel bei der Pflegekasse beantragen. Jede einzelne Maßnahme wird extra gesehen. Es werden höchstens 2.557 Euro pro Maßnahme gezahlt, unter Berücksichtigung des Einkommens. Diese Maßnahmen zur Wohnraumanpassung sollen zur erheblichen Erleichterung der häuslichen Pflege beitragen und zu einer selbständigeren Lebensführung des Pflegebedürftigen führen. Folgende Umsetzungen sind möglich: Einbau einer bodengleichen Dusche, Anbringen von Treppenhandläufen, Installation eines Treppenliftes, Verbreiterung von Türen, Beseitigung von Schwellen, Herabsetzen von Küchenschränken und Waschbecken oder einen Umzug in eine behindertengerechtere Wohnung.

Pflegetagebuch

Für den Pflegebedürftigen und deren Angehörige ist der MDK-Termin ein sehr wichtiger Termin. Bevor der MDK-Mitarbeiter zur Einstufung in die häusliche Umgebung kommt, ist eine gute Vorbereitung auf den Termin ratsam. Dazu gehören z.B. das Heraussuchen der Medikation und evtl. vorhandener Hilfsmittel, evtl. Arzt- und Krankenhausberichte, die Namen und Anschriften der Ärzte usw.

Ein Pflegetagebuch stellt eine gute Vorbereitung auf den MDK-Termin dar.

Der MDK überprüft, inwieweit bei der Pflegebedürftigkeit dauerhaft und regelmäßig Hilfebedarf bei den sogenannten Verrichtungen des täglichen Lebens besteht: bei der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Im Pflegetagebuch erfasst man über einen Zeitraum von ungefähr ein bis zwei Wochen genau, welche Tätigkeiten wann, wie oft und wie lange die Pflegekraft beim Pflegebedürftigen ausübt. Es ist wichtig festzuhalten, ob man die Hilfstätigkeiten ganz oder nur teilweise übernimmt. Da der MDK-Termin einmalig stattfindet und in der Regel nur ca. 1 bis 2 Stunden dauert, kann sich der MDK-Mitarbeiter mit den Aufzeichnungen des Pflegetagebuches einen besseren Überblick über den tatsächlichen Bedarf beschaffen.

Folgende Fragen für die Pflegekraft sind hilfreich:

  1. Wie ist der Ablauf? Was machen Sie zuerst, was folgt als nächstes usw.
  2. Müssen Sie dem Pflegebedürftigen Dinge/Abläufe erklären? Wenn ja, welche?
  3. Was ist besonders schwierig?
  4. Wenn der Pflegebedürftige etwas selber macht und Sie trotzdem bei ihm bleiben: Warum ist dies aus Ihrer Sicht notwendig?

In manchen Fällen ist die Pflege aufwendiger als „normal“. Auch das sollte dokumentiert werden.

Hier können Sie das Pflegetagebuch ansehen und herunterladen:

http://www.ihr-fachmakler.de/blog/wp-content/uploads/2010/02/pflegetagebuch1.pdf

Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung, Teil 1

11. Januar 2010 Keine Kommentare

Die gesetzliche Pflegeversicherung (SGB XI) wurde per 01.01.1995 eingeführt. Sie bietet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und stellt lediglich eine Grundversorgung dar, im Volksmund sagt man auch Teilkaskoabsicherung dazu. Sie bildet einen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung neben Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung.

Zurzeit erhalten ca. 2,1 Mio. Menschen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, das ist ca. jeder 40. Bürger der Bundesrepublik Deutschland. Den größten Anteil der pflegebedürftigen findet man in der Altersstufe ab 80. Dort sind die Frauen häufiger betroffen als die Männer. Auf die jeweilige Pflegestufe entfallen 59,2 % für die Pflegestufe 1, 31,4 % für die Pflegestufe 2 und 9,4 % für die Pflegestufe 3.

Die Prognose der Pflegefälle sieht folgendermaßen aus:

Während es 1999 noch 1,9 Mio. Pflegebedürftige gab, werden es in 2010 bereits 2,4 Mio. sein. Weitere 10 Jahre später, in 2020, rechnet man mit 2,9 Mio. und in 2050 sogar mit 4,7 Mio. pflegebedürftigen Menschen.

Die durchschnittliche Pflegedauer beträgt 6 Jahre. Als Beispiel: die Lebenserwartung nach Einstufung in III beträgt noch 5-7 Jahre.

1,4 Mio. Pflegebedürftige werden zu Hause versorgt, d.h. 987.000 von Angehörigen und 450.000 von ambulanten Pflegediensten. 640.000 sind in Pflegeheimen untergebracht.