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Thomas Kliem

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Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung, Teil 4

21. Januar 2010 Keine Kommentare

Wer erhält Leistungen? Wann bin ich pflegebedürftig? 

Leistungen erhält laut § 14 SGB XI: „… wenn man wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens für mindestens 6 Monate Hilfe bedarf.“ 

Die Krankheiten und Behinderungen werden wie folgt definiert:

Verluste, Lähmungen oder Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, psychische Erkrankungen bzw. geistige Behinderungen. Auch zählen Gedächtnis- und Orientierungsstörungen in der Wohnung und Umgebung dazu. 

Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen sind in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Sie erhielten bis 01.07.2008 einen Betreuungsbetrag von bis zu 460,- Euro jährlich. Mit dem Inkrafttreten der Pflegereform erhalten die Betroffenen deutlich mehr Geld, abhängig vom Betreuungsbedarf (bis zu 2.400,- Euro jährlich)(lt. SGB XI § 45b). 

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von einer Vorversicherungszeit abhängig. Bei Versicherten, die bis zum 31.12.1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01.01.1996 bis 31.12.1999 war – ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit – eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst ein Jahr und wurde jährlich zum 01.01. um ein weiteres Jahr verlängert. Bei Antragstellung in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 war eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit von 5 Jahren auf 2 Jahre in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung reduziert.

Das Verfahren der Antragstellung

Der Antrag auf Pflegebedürftigkeit wird schriftlich mit einem Antragsformular bei der Pflegekasse, entspricht in der Regel der Mitgliedskrankenkasse, beantragt. Anspruch auf Leistungen hat der Pflegebedürftige ab Eingangsdatum bei der Pflegekasse. Die Bearbeitungsfrist soll 5 Wochen betragen. Von der Pflegekasse wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt, bei den Privatversicherten ist der Medic Proof zuständig. Der Gutachter meldet sich schriftlich, aber auch telefonisch, beim Versicherten an. Wichtig ist, dass die Angehörigen bzw. die Pflegepersonen über den Termin informiert sein sollten, um mit daran teilzunehmen. Der MDK-Termin findet immer in der häuslichen Pflegeumgebung statt, es sei denn, es wird ein Dringlichkeitsantrag eingereicht und der Patient befindet sich noch im Krankenhaus. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand eines Fragenkataloges mit diversen medizinischen Untersuchungen festgestellt. Aufgrund des Ergebnisses des Hausbesuchs erstellt der MDK ein Gutachten und reicht es bei der Pflegekasse ein. Die Pflegekasse trifft nun ihre Entscheidung auf Leistung auf der Grundlage des Gutachtens.